Laporan Tutorial Minggu 2 Blok 1.5


MODUL 2

SKENARIO 2: NEFRI NGOMPOL

Nefri, seorang mahasiswa tahun satu di FK sedang membaca buku teks tentang fungsi ginjal. Sebelumnya Nefri belum tahu tahapan proses pembentukan urin seperti filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi, tapi sekarang dia sudah mengerti bagaimana peran nefron sebagai unit fungsional ginjal. Nefri jadi ingat kebiasaannya yang masih ngompol sampai kelas 1 SD. “Kenapa aku bisa begitu ya?” Tanya Nefri dalam hati.

Tiba-tiba adik Nefri yang berumur 12 tahun berteriak memanggil Nefri ketika keluar dari kamar mandi, karena melihat warna urinnya kuning pekat. Nefri menenangkan dan menjelaskan bahwa itu karena kemaren adiknya itu mengonsumsi vitamin C dan B kompleks. Adik Nefri juga bertanya kenapa dia jadi sering BAK kalau berada di ruangan yang berAC apalagi kalau sedang ujian. “Bagaimana sebenarnya proses pengeluaran urin itu Kak?” Tanya adik Nefri. Beberapa hari yang lalu ibu Nefri juga mengalami sakit pinggang dan urinnya tidak lancar keluar sesudah makan jengkol. Bagaimana anda menjelaskan apa yang dialami oleh Adik Nefri dan ibunya?

A. Klarifikasi Terminologi

  1. Urin                              : Hasil sekresi dari ginjal yang dikeluarkan dalam bentuk cairan, berwarna kuning jernih (bening).
  2. Filtrasi                           : Suatu proses perpindahan cairan dan zat terlarut dari kapiler glomerulus, dalam gradien tekanan tertentu ke dalam kapsul Bowman.
  3. Reabsopsi                     :  Tindakan atau proses penyerapan kembali sebagian filtrat glomerulus yang terjadi di tubulus proximal (TC I) melalui difusi pasif, difusi terfasilitasi, maupun transport aktif.
  4. Sekresi                          :  Proses pengeluaran zat spesifik yang terjadi karena aktifitas kelenjar berupa memisahkan zat spesifik dalam darah atau pengeluaran zat kimia baru.
  5. Nefron                          :  Unit fungsional terkecil pada ginjal terdiri dari korpuskel renalis, TC I, ansa Henle, TC II, dan tubulus & ductus coligentes. Satu ginjal memiliki 1-4 juta nefron.
  6. Ngompol                       :  Kegagalan dari volunter sfingter eksterna disertai pengeluaran urin yang sering.

B. Menentukan Masalah

  1. Bagaimana proses terbentuknya urin?
  2. Mengapa Ibu Nefri sakit pinggang dan urinnya tidak lancar sewaktu mengonsumsi jengkol?
  3. Mengapa Nefri masih ngompol sampai kelas 1 SD?
  4. Apakah ngompol dipengaruhi oleh usia?
  5. Mengapa konsumsi vitamin C dan B kompleks dapat menyebabkan urinnya berwarna kuning pekat?
  6. Hormon apa yang memengaruhi fungsi ginjal?
  7. Zat-zat apa yang terkandung dalam urin pada keadaan normal?
  8. Mengapa adik Nefri sering BAK kalau di ruangan berAC, terutama saat ujian?
  9. Saraf apa yang terganggu pada saat ngompol?
  10. Apa saja yang dapat memengaruhi produksi urin?
  11. Bagaimana proses pengeluaran urin?

C. Analisis Masalah

1. Bagaimana proses terbentuknya urin?

Pembentukan urin diawali oleh proses filtrasi atau penyaringan plasma darah melalui kapiler glomerulus ke dalam kapsula Bowman sehingga menghasilkan filtrat. Pada dasarnya, kandungan filtrat sama dengan kandungan plasma darah. Perbedaan antara kedua cairan tersebut terdapat pada keberadaan protein plasma. Membran kapiler glomerulus, yang berperan penting dalam proses filtrasi plasma darah, bersifat impermeabel terhadap protein, sehingga filtrat glomerulus pada dasarnya tidak mengandung protein plasma. Sebagai konsekuensinya, zat-zat terikat protein plasma, seperti kalsium dan asam lemak, juga tidak terfiltrasi.

Filtrat glomerulus akan masuk dari kapsula Bowman ke dalam lumen tubulus nefron yang secara berurutan terdiri dari: tubulus proximal, ansa Henle, tubulus distal, tubulus koligentes, dan ductus koligentes. Dalam lumen tubulus, filtrat glomerulus akan mengalami proses reabsorpsi dan sekresi. Proses reabsorpsi adalah proses penyerapan kembali zat-zat dalam filtrat glomerulus yang masih dibutuhkan oleh tubuh. Proses penyerapan ini bisa terjadi secara transport aktif primer, transport aktif sekunder, maupun transport pasif atau difusi. Proses sekresi adalah proses penambahan zat-zat yang tidak dibutuhkan oleh tubuh ke dalam lumen tubulus sehingga bergabung dengan filtrat glomerulus. Jadi, zat yang akan dibuang sebagai urin adalah hasil dari: filtrat glomerulus – reabsorpsi tubulus + sekresi tubulus.

2. Mengapa Ibu Nefri sakit pinggang dan urinnya tidak lancar sewaktu mengonsumsi jengkol?

Jengkol mengandung asam jengkolat yang dapat mengalami kristalisasi dan pengendapan di dalam sistem urinarius. Pengendapan kristal asam jengkolat ini dapat menyebabkan penyumbatan dalam sistem urinarius sehingga proses pengeluaran urin menjadi tidak lancar. Oleh karena itulah urin ibu Nerfri tidak keluar secara lancar setelah mengonsumsi jengkol.

Kristalisasi asam jengkolat dapat dipicu oleh kondisi urin yang asam. Keasaman urin setiap orang berbeda-beda, sehingaa proses kristalisasi dan pengendapan ini bervariasi pada individu-individu yang berbeda (tergantung bakat masing-masing individu). Keasaman urin tersebut dapat dinetralisir dengan pemberian Natrium Karbonat sehingga proses pengristalan asam jengkolat tersebut dapat dikurangi.

Kristal asam jengkolat cenderung berbentuk seperti jarum. Keberadaan benda yang tajam tersebut di dalam sistem urinarius dapat merangsang saraf nyeri. Apalagi ketika otot polos di sekitar sistem urinarius berkontraksi dan menekan endapan kristal yang tajam tersebut. Hal inilah yang menyebabkan ibu Nefri mengalami sakit pinggang setelah mengonsumsi jengkol.

3. Mengapa Nefri masih ngompol sampai kelas 1 SD?

Mengompol pada anak usia di bawah 5 tahun masih dapat dikatakan normal. Hal ini disebabkan oleh ukuran kandung kemih yang masih kecil dan kemampuan untuk mengendalikan fungsi tubuh yang masih belum sempurna pada anak kecil.

Istilah medik dari mengompol yang dialami oleh Nefri adalah enuresis, yaitu mengeluarkan air seni secara tidak sadar pada usia dimana seharusnya sudah dapat mengendalikan keinginan buang air kecil. Hal ini merupakan hal yang umum terjadi pada anak dan remaja. Enuresis terjadi pada 20% anak berusia 5-6 tahun dan sekitar 1% remaja. Sebagian besar anak yang mengalami enuresis dinyatakan normal secara fisik dan emosional. Walaupun beberapa dari mereka memang ada yang memiliki kandung kemih yang kecil, tetapi hal ini seharusnya tidak menghalangi mereka untuk tidak mengompol.

Enuresis dapat diklasifikasikan menjadi enuresis primer dan enuresis sekunder. Enuresis primer berarti kebiasaan mengompol telah berlangsung sejak usia balita. Enuresis sekunder berarti kebiasaan mengompol telah berhenti, setidaknya untu beberapa bulan, tetapi kemudian mengompol lagi. Enuresis sekunder ini dapat disebabkan oleh  masalah medik (seperti infeksi saluran kemih (ISK) dan diabetes), masalah di lingkungan keluarga (perceraian orang tua), atau masalah di sekolah. Walaupun demikian, alasan spesifik dari mengompol lebih sering tidak diketahui.

Sebagian besar anak mengalami enuresis jenis nokturnal (atau malam hari). Mereka mengompol selama mereka tidur. Kadang-kadang, beberapa anak mengompol pada siang hari saat mereka terjaga (enuresis diurnal). Mereka mungkin memiliki kandung kemih yang tidak stabil, yang berhubungan dengan ISK. Anak-anak ini dapat dirujuk ke dokter anak dan mungkin akan diberi obat selama beberapa waktu yang dapat melemaskan otot kandung kemih. Mengompol juga dapat disebabkan oleh gangguan pada saraf yang menginervasi sfingter eksterna uretra.

4. Apakah ngompol dipengaruhi oleh usia?

Iya. Mengompol biasanya dipengaruhi oleh usia, keadaan psikologis, dan juga keadaan fisik seseorang. Semakin dewasa seseorang, kemampuan untuk mengendalikan fungsi tubuhnya (seperti proses pengeluaran urin) akan semakin baik. Hal inilah yang menyebabkan kebiasaan mengompol dapat dihilangkan seiring dengan semakin bertambahnya usia anak.

5. Mengapa konsumsi vitamin C dan B kompleks dapat menyebabkan urinnya berwarna kuning pekat?

Seperti yang telah dibahas pada pertanyaan no. 1, urin terbentuk melalui proses filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus. Selain proses reabsorpsi dan sekresi, proses osmosis juga dapat terjadi dalam tubulus. Osmosis adalah proses perpindahan zat pelarut (air) dari larutan dengan konsentrasi zat terlarut rendah ke larutan dengan konsentrasi terlarut tinggi untuk mencapai kesimbangan tekanan osmotik. Jika filtrat glomerulus encer (konsentrasi rendah), air akan berosmosis dari lumen tubulus ke pembuluh darah kapiler peritubulus yang terdapat di sekitar tubulus. Begitupun sebaliknya, jika filtrat glomerulus pekat (konsentrasi tinggi), air akan berosmosis dari pembuluh darah kapiler peritubulus ke lumen tubulus.

Proses filtrasi, reabsopsi, sekresi, dan osmosis menentukan konsentrasi zat yang terdapat di dalam urin, sehingga juga menentukan kepekatan urin. Kepekatan urin dapat dinilai dari warna urin. Warna urin normal bervariasi dari kuning jernih (muda) s.d. kuning tua. Jika konsentrasi urin tinggi (pekat), urin akan berwarna kuning tua. Sedangkan jika konsentrasi urin rendah (encer), urin akan berwarna kuning jernih (muda).

Vitamin C dan B kompleks merupakan vitamin larut air, sehingga proses pengeluarannya dari tubuh yang utama adalah melalui urin. Jika jumlah vitamin C dan B kompleks yang dikonsumsi melebihi kadar maksimal yang dibutuhkan tubuh, keduanya akan dibuang lewat urin, sehingga konsentrasi urin menjadi tinggi dan urin akan berwarna kuning pekat. Perubahan warna ini dapat dikompensasikan melalui proses osmosis. Air mengalir dari pembuluh darah kapiler peritubulus ke lumen tubulus sehingga konsentrasi urin dikurangi.

Namun, proses osmosis ini bukan didasarkan kepada keadaan urin, melainkan keadaan tubuh atau keadaan pembuluh darah. Jika urin pekat, namun cairan tubuh (plasma darah) kurang seperti pada keadaan kurang minum atau dehidrasi, maka proses osmosis tidak akan terjadi dengan sempurna (tidak akan benar-benar mencapai keseimbangan tekanan osmotik antara plasma darah dengan urin). Kondisi seperti ini dapat menyebabkan konsentrasi urin tetap tinggi, sehingga urin tetap berwarna kuning pekat.

Selain itu, riboflavin (vitamin B2) merupakan salah satu urokrom atau zat warna urin. Urokrom tersebut terdiri dari uroflavin dan laktoflavin atau riboflavin dan uropterin. Oleh karena itu, urin akan berwarna kuning pekat setelah mengonsumsi vitamin B kompleks (terutama riboflavin).

6. Hormon apa yang memengaruhi fungsi ginjal?

  1. Anti Diuretik Hormon (ADH) atau Vasopresin: berfungsi untuk mengurangi volume urin. Kekurangan hormon ini dapat mengakibatkan penyakit Diabetes Insipidus yang ditandai oleh produksi urin yang sangat melebihi volume normalnya.
  2. Aldosteron: berfungsi untuk meningkatkan reabsorpsi ion Na+ dan sekresi ion K+ di tubulus. Dengan demikian, hormon ini berperan dalam mengatur komposisi urin.
  3. Dll. (akan lebih dibahas pada pembahasan LO)

7. Zat-zat apa yang terkandung dalam urin pada keadaan normal?

Urin mengandung:

  1. Air (terbanyak) dan garam-garam (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl) dalam jumlah sedemikian rupa sehingga terdapat keseimbangan antara cairan ekstrasel dan cairan intrasel.
  2. Asam dan basa.
  3. Sisa-sisa metabolisme yang tidak berguna lagi bagi tubuh, seperti: urea, kreatinin, asam urat, asam hipurat, sisa metabolik hormon, badan keton, dll.
  4. Zat-zat yang dikeluarkan dari darah karena kadarnya berlebihan.

8. Mengapa adik Nefri sering BAK kalau di ruangan berAC, terutama saat ujian?

Ketika suhu lingkungan (di luar tubuh) lebih rendah daripada suhu internal tubuh, tubuh akan mengalami serangkaian proses fisiologis yang mencegah mengalirnya panas tubuh ke lingkungan. Hal ini berfungsi untuk mencegah hipotermia, sehingga fungsi tubuh dapat berjalan dengan normal.

Proses fisiologis tersebut berupa vasokonstriksi pembuluh-pembuluh darah yang terletak di dekat kulit. Selain itu, juga terjadi kontraksi otot arektor pili yang melekat ke folikel rambut, sehingga rambut berdiri tegak dan menutup pori-pori kulit dengan sempurna. Kedua proses tersebut dapat mencegah pemindahan panas tubuh ke lingkungan, sekaligus mencegah proses pengeluaran keringat. Dengan demikian, satu-satunya jalan yang tersedia untuk proses ekskresi zat-zat yang harus dibuang adalah melalui sistem urinarius, sehingga urin yang diproduksi menjadi lebih banyak.

Saat-saat ujian juga dapat memengaruhi proses pengeluaran urin. Ujian identik dengan kecemasan yang memicu kerja saraf simpatis. Rangsangan saraf simpatis juga dapat mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi pembuluh-pembuluh di dekat kulit dan kontraksi otot arektor pili. Selain itu, rangsangan saraf simpatis dapat meningkatkan tekanan darah sehingga memercepat aliran darah ke ginjal. Dengan demikian, efek yang ditimbulkan juga akan sama, yaitu meningkatnya produksi urin.

9.  Saraf apa yang terganggu pada saat ngompol?

  1. Nervus Pudendus dari segmen sakralis 2 & 3 yang menginervasi sfingter eksterna uretra.
  2. Nervus Vagus.
  3. Saraf intrinsik dalam susunan sistem urinarius.

10.  Apa saja yang dapat memengaruhi produksi urin?

  1. Volume air yang diminum
  2. Keadaan emosi
  3. Suhu
  4. Elektrolit
  5. Zat diuretik (kopi atau teh)

11.  Bagaimana proses pengeluaran urin?

Setelah urin dibentuk di ginjal, urin akan disimpan sementara dalam vesica urinaria atau kandung kemih setelah melewat ureter. Jika volume urin yang terdapat dalam kandung kemih telah cukup banyak dan telah mampu menyebabkan distensi otot detrusor, otot detrusor akan mengalami kontraksi dan hal ini mengakibatkan keluarnya urin dari kandung kemih melalui uretra.

D. Kajian Sistematik

Tidak dapat ditampilkan

E. Tujuan Pembelajaran (LO)

Mahasiswa dapat menjelaskan:

  1. Proses pembentukan urin (filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi)
  2. Proses pengeluaran urin (mikturisi)
  3. Faktor yang memengaruhi (GFR dan RBF)
  4. Komposisi urin
  5. Proses pemekatan dan pengenceran urin
  6. Hormon yang memengaruhi fungsi sistem urinarius
  7. Saraf yang memengaruhi fungsi sistem urinarius
  8. Korelasi klinis sistem urinarius

F. Pembahasan Tujuan Pembelajaran (LO)

1. Proses pemb entukan urin (filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi)
1. Filtrasi glomerulus

Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sejumlah besar cairan dari kapiler glomerulus ke dalam kapsula Bowman. Seperti kebanyakan kapiler, kapiler glomerulus juga relative impermeable terhadap protein, sehingg cairan hasil filtrasi (disebut filtrate glomerulus) pada dasarnya bersifat bebas protein dan tidak mengandung elemen selular, termasuk sel darah merah.

Konsentrasi isi filtrat glomerulus lainnya, termasuk sebagian besar garam dan molekul organik, serupa dengan konsentrasinya dalam plasma, kecuali beberapa zat dengan berat molekul ringan, seperti kalsium dan asam lemak. Zat-zat tersebut tidak difiltrasi secara bebas karena zat tersebut sebagian terikat pada protein plasma.

Proses filtrasi dibantu oleh beberapa faktor, antara lain:

  1. Membran kapiler glomerular lebih permeable dibandingkan kapiler lain dalam tubuh sehingga filtrasi berjalan dengan sangat cepat.
  2. Tekanan darah dalam kapiler glomerular lebih tinggi dibandingkan tekanan darah dalam kapiler lain karena diameter arteriol eferen lebih kecil dibandingkan diameter arteriol aferen.

Berikut adalah mekanisme terjadinya filtrasi glomerular:

  1. Tekanan hidrostatik (darah) glomerular mendorong cairan dan zat terlarut keluar dari darah dan masuk ke ruang kapsul Bowman.
  2. Dua tekanan yang berlawanan dengan tekanan hidrostatik glomerular:
    1. Tekanan hidrostatik dihasilkan oleh cairan dalam kapsul Bowman. Tekanan ini cenderung untuk menggerakkan cairan keluar dari kapsul menuju glomerulus.
    2. Tekanan osmotic koloid dalam glomerulus yang dihasilkan oleh protein plasma adalah tekanan yang menarik cairan dari kapsul Bowman untuk memasuki glomerulus.
    3. Tekanan filtrasi efektif (effective filtration presure [EFP]) adalah tekanan dorong netto. Tekanan ini adalah selisih antara tekanan yang cenderung mendorong cairan keluar glomerulus menuju kapsul Bowman dan tekanan yang cenderung menggerakkan cairan ke dalam glomerulus dari kapsul Bowman.

EFP = (tekanan hidrostatik glomerular) – (tekanan kapsular) + (tekanan somotik koloid glomerular)

2. Reabsorpsi Tubulus

Ketika cairan yang telah difiltrasi ini meninggalkan kapsula Bowman dan mengalir melewati tubulus, cairan ini mengalami perubahan akibat adanya reabsorpsi air dan zat terlarut spesifik kembali ke darah. Sebagian besar filtrat (99%) secara selektif direabsorpsi dalam tubulus ginjal melalui difusi pasif gradient kimia atau listrik, transport aktif terhadap gradient tersebut, atau difusi terfasilitasi. Sekitar 85% natrium klorida dan air serta semua glukosa dan asam amino pada filtrate glomerulus diabsorpsi dalam tubulus kontortus proximal (TC I), walaupun reabsorpsi berlangsung pada semua bagian mefron.

(i)     Reabsorpsi ion natrium

  1. Ion-ion natrium ditransport secara pasif melalui difusi terfasilitasi (dengan arrier) dari lumen tubulus konkortus proximal ke dalam sel-sel epitel tubulus yang konsentrasi ion natriumnya lebih rendah.
  2. Ion-ion natrium yang ditransport secara aktif dengan pompa natrium-kalium, akan keluar dari sel-sel epitel untuk masuk ke cairan interstitial di dekat kapiler peritubular.

(ii)   Reabsorpsi ion klor dan ion negatif lain

  1. Karena ion natrium positif bergerak secara pasif dari cairan tubulus ke sel dan secara aktif dari sel ke cairan interstitial peritubuluar, akan terbentuk ketidakseimbangan listrik yang justru membantu pergerakan pasif ion-ion negatif.
  2. Dengan demikian, ion klor, dan bikarbonat negatif secara pasif berdifusi ke dalam sel-sel epitel dari lumen  dan mengikuti pergerakan natrium yang keluar menuju cairan peritubular dan kapiler tubular.

(iii) Reabsorpsi glukosa, fruktosa, dan asam amino

  1. Carrier glukosa dan asam amino sama dengan carrier ion natrium dan digerakkan melalui cotransport.
  2. Carrier pada membrane sel tubulus memiliki kapasitas reabsorpsi maksimum untuk glukosa, berbagai jenis asam amino, dan beberapa zat terabsorpsi lainnya. Jumlah ini dinyatakan dalam maksimum transport (transport maximum [Tm]).
  3. Tm untuk glukosa adalah julah maksimum yang dapat ditranspor (reabsopsi) per menit, yaitu sekitar 200 mg glukos/100 ml plasma. Jika kadar glukosa darah melebihi nilai Tm-nya, berarti melewati ambang plasma ginjal sehingga glukosa muncul di urin (gulosuria).

(iv) Reabsorpsi air

Air bergerak bersama ion natrium melalui osmosis. Ion natrium berpindah dari area berkonsentrasi tinggi dalam lumen tubule konkortus proximal ke area berkonsentrasi air rendah dalam cairan interstitial dan kapiler peritubular.

(v)   Reabsorpsi urea

Seluruh urea yang terbentuk setiap hari difiltrasi oleh glomerulus. Sekitar 50% urea secara pasif direabsorpsi akibat gradien difusi yang terbetuk saat air direabsorpsi. Dengan demikian, 50% urea yang difiltrasi akan diekskresikan dalam urin.

(vi) Reabsorpsi ion anorganik lain, seperti kalium, kalsium, fosfat, dan  sulfat, serta sejumlah ion organik adaalah melalui transport aktif.

3. Sekresi Tubulus

Mekanisme sekresi tubular adalah proses aktif yang memindahkan zat keluar dari darah dalam kapilar peritubular yang melewati sel-sel tubular menuju cairan tubular untuk dikeluarkan dalam urin.

  1. Zat-zat seperti hidrogen, kalium, dan amonium, produk akhir metabolik kreatinin dan asam hipurat serta obat-obatan tertentu (penisilin) ecara aktif disekresikan ke dalam tubulus.
  2. Ion hidrogen dan amonium diganti dengan ion natrium dlam tubulus kontortus distal dan tubulus pengumpul. Sekresi tubular yang selektif terhadap ion hidrogen dan amonium membantu dalam pengaturan pH plasma dan keseimbangan asam basa cairan tubuh.ss
  3. Sekresi tubular merupakan suatu mekanisme yang penting untuk mengeluarkan zat-zat kimia asing atau tidak diinginkan.

2. Proses pengeluaran urin (mikturisi)

Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Mikturisi melibatkan dua tahap utama, yaitu:

(i)     Kandung kemih terisi secara progresif hingga tegangan pada dindingnya meningkat melampaui nilai ambang batas. Keadaan ini akan mencetuskan tahap kedua.

(ii)   Adanya refleks saraf (disebut refleks mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih atau, jika gagal, setidaknya akan menyebabkan keinginan berkemih yang disadari. Meskipun refleks mikturisi adalah refleks medula spinalis yang bersifat autonom, refleks ini dapat dihambat atau difasilitasi oleh pusat-pusat di korteks serebri atau batang otak.

Transpor Urin dari Ginjal Melalui Ureter Menuju Kandung Kemih

Urin mengalir dari duktus koligentes menuju kalises ginjal. Urin meregangkan kalises dan meningkatkan aktivitas pecemaker, yang kemudian akan memicu kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis ginjal dan ke arah bawah di sepanjang ureter. Dengan demikian, hal ini akan memaksa urin mengalir dari pelvis ginjal ke arah kandung kemih.

Ureter memasuki kandung kemih melalui otot detrusor di dalam area trigonum kandung kemih. Biasanya, ureter berjalan miring sepanjang beberapa sentimeter ketika melewati dinding kandung kemih. Tonus normal otot dtrusor di dalam kandung kemih cenderung akan menekan ureter, sehingga mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ketika terbentuk tekanan di dalam kandung kemih selama mikturisi atau selama kompresi kandung kemih. Setiap gelombang peristaltik di sepanjang ureter meningkatkan tekanan di dalam ureter sehingga daerah yang menuju kandung kemih membuka dan memungkinkan aliran urin ke dalam kandung kemih.

Pengisian Kandung Kemih dan Tous Dinding Kandung Kemih

Pada saat tidak ada urin di dalam kandung kemih, tekanan intravesikularnya sekitar 0, tetapi setelah terisi urin sebanyak 30-50 ml, tekanan meningkat menjadi 5-10 cm air. Tambahan urin sebanyak 200-300 ml hanya sedikit menambah peningkatan tekanan. Nilai tekanan yang konstan ini disebabkan oleh tonus intrinsik pada dinding kandung kemih sendiri. Bila urin yang terkumpul di dalam kandung kemih lebih banyak dari 300-400 ml, akan menyebabkan peningkatan tekanan secara cepat.

Bertambahnya perubahan tekanan tonus selama pengisian kandung kemih merupakan peningkatan tekanan akut periodik yang terjadi selama beberapa detik hingga lebih dari semenit. Puncak tekanan dapat meningkat hanya beberapa sentimeter air, atau mungkin meningkat hingga lebih dari 100 sentimeter air. Puncak tekanan ini disebut gelombang mikturisi pada sistometrogram dan disebabkan oleh refleks mikturisi.

Refleks Mikturisi

Seiring dengan pengisian kandung kemih, mulai tampak peningkatan kontraksi mikturisi. Kontraksi ini dihasilkan dari refleks regang yang dipicu oleh reseptor regang sensorik di dalam dinding kandung kemih, terutama oleh reseptor di uretra posterior ketika area ini mulai terisi dengan urin pada tekanan kandung kemih yang lebih tinggi. Sinyal sensorik dari reseptor regang kandung kemih dikirimkan ke segmen sakralis dari medula spinalis melalui saraf pelvis dan kemudian dikembalikan secara refleks ke kandung kemih melalui serabut saraf parasimpatis dengan menggunakan persarafan yang sama.

Bila kandung kemih hanya terisi sebagian, kontraksi mikturisi ini biasanya akan berelaksasi secara spontan. Dalam waktu kurang dari semenit, otot detrusor berhenti berkontraksi, dan tekanan turun kembali ke nilai dasar. Ketika kandung kemih terus terisi, refleks mikturisi menjadi semakin sering dan menyebabkan kontraksi oto detrusor yang lebih kuat.

Sekali refleks mikturisi dimulai,, refleks ini bersifat :regenerasi sendiri”. Yang artinya, kontraksi awal kandung kemih akan mengaktifkan reeptor regang yang menyebabkan peningkatan impuls sensorik yang lebih banyak ke kandung kemih dan uretra posterior, sehingga menyebabkan peningkatan refleks kontraksi kandung kemih selanjutnya. Jadi, siklus ini berulang terus menerus sampai kandung kemih mencapai derajat kontraksi yang cukup kuat. Kemudian, setelah beberapa detik sampai lebih dari semenit, refleks yang beregenerasi sendiri ini mulai kelelahan dan siklus regeneratif pada refleks mikturisi menjadi terhenti, sehingga memungkinkan kandung kemih berelaksasi.

Jadi, refleks mikturisi merupakan sebuah siklus yang lengkap yang terdiri dari (1) kenaikan tekanan secara cepat dan progresif, (2) periode tekanan menetap, dan (3) kembalinya tekanan kandung kemih ke nilai tonus basal. Bila refleks mikturisi yang telah terjadi tidak mampu mengosongkan kandung kemih, elemen persarafan pada refleks ini biasanya akan tetap dalam keadaan terinhibisi selama beberapa menit hingga 1 jam atau lebih, sebelum terjadi refleks mikturisi berikutnya. Bila kandung kemih terus-menerus diisi, akan terjadi refleks mikturisi yang semakin sering dan semakin kuat.

Bila refleks mikturisi sudah cukup kuat, akan memicu refleks lain yang berjalan melalui saraf pudendus ke sfingter eksterna untuk menghambatnya. Jika inhibisi ini lebih kuat di dalam otak daripada sinyal konstriktor volunter ke sfingter eksterna, maka akan terjadi pengeluaran urin. Jika tidak, pengeluaran urin tidak akan tejadi hingga kandung kemih terus terisi dan refleks mikturisi menjadi lebih kuat lagi.

3. Faktor yang memengaruhi (GFR dan RBF)

a. Glomerular Filtration Rate (GFR)

GFR adalah jumlah filtrat yang terbentuk per menit pada semua nefron dari kedua ginjal. Pada laki-laki, laju filtrasi ini sekitar 125 ml/menit atau 180 L dalam 24 jam. Pada perempuan, sekitar 110 ml/menit.

Faktor-faktor yang memengaruhi GFR, antara lain:

1. Tekanan Filtrasi Efektif

GFR berbanding lurus dengan EFP dan perubahan tekanan yang terjadi akan memengaruhi GFR. Derajat konstriksi arteriol aferen dan eferen menentukan aliran darah ginjal dan juga tekanan hidrostatik glomerular.

a. Konstriksi arteriol aferen menurunkan aliran darah dan mengurangi laju filtrasi glomerular.

b. Konstriksi arteriol eferen menyebabkan terjadinya tekanan darah tambahan dalam glomerulus dan meningktakan GFR.

2. Autoregulasi Ginjal

Mekanisme autoregulasiintrinsik ginjal mencegah perubahan aliran darah ginjal dan GFR akibat variasi fisiologis rerata tekanan darah arteri. Autoregulasi seperti ini berlangsung pada rentang tekanan darah yang lebar (antara 80 mmHg dan 180 mmHg).

a. Jika rerata tekanan daraj arteri (normalnya 100 mmHg) meningkat, arteriol aferen berkontriksi untuk menurunkan aliran darah ginjal dan mengurangi GFR. Jika rerata tekanan darah arteri menurun, terjadi vasodilatasi arteriol aferen untuk meningkatkan GFR. Dengan demikian, perubahan-perubahan mayor pada GFR dapat dicegah.

b. Autoregulasi melibatkan mekanisme umpan balik dari reseptor-reseptor peregang dalam dinding arteriol dan dari aparatus jukstaglomerular.

Di samping mekanisme autoregulasi ini, peningkatan tekanan arteri dapat sedikit meningkatkan GFR. Karena begitu banyak filtart glomerular yang dihasilkan sehari, perubahan yang terkecil pun dapat meningkatkan haluaran urin.

3. Stimulasi Simpatis

Suatu peningkatan impuls simpatis, seperti saat stres, akan menyebabkan konstriksi arteriol aferen, menurunkan aliran darah ke dalam glomerulus, dan mnyebabkan penurunan GFR.

4. Obstruksi Aliran Urinaria

Obstruksi aliran urinaria oleh batu ginjal atau batu dalam ureter akan meningkatkan tekanan hidrostatik dalam kapsl Bowman dan menurunkan GFR.

5. Kelaparan, Diet Sangat Rendah Protein, atau Penyakit Hati akan menurunkan tekanan osmotik koloid darah sehingga meningkatkan GFR.

6. Berbagai Penyakit Ginjal dapat meningkatkan permeabilitas kapiler gomerular dan meningkatkan GFR.

b. Aliran Darah Ginjal

Pada laki-laki dengan berat adan 70 kg, gabungan aliran darah yang melalui kedua ginjal kira-kira 1100 ml/menit, atau kira-kira 22 persen dari curah jantung. Dengan memperhitungkan fakta bahwa kedua ginjal hanya mencakup 0,4% dari total berat badan, kita dapat segera melihat bahwa ginjal menerima aliran darah yang sangat tinggi dibandingkan dengan organ lain.

Seperti pada jaringan lainnya, aliran darah menyplai ginjal dengan nutrisi dan mengeluarkan produk sisa. Namun, aliran tinggi yang menuju ginjal tersebut sangat melebihi kebutuhan ini. Tujuan penambahan aliran ini adalah untuk menyuplai cukup plasma untuk GFR yang tinggi yang penting untuk pengaturan volume cairan tubuh dan konsentrasi zat terlarut secara tepat.

Berikut adalah pembuluh-pembuluh darah menyuplai darah ke ginjal:

  1. Arteri renalis. Arteri ini merupakan percabangan aorta abdomen yang menyuplai masing-masing ginjal dan masuk ke hillus melalui cabang anterior dan posterior.
  2. Cabang anterior dan posterior arteri renalis membentuk arteri-arteri interlobaris yang mengalir di antara piramida-piramida ginjal.
  3. Arteri arkuata berasal dari arteri interobaris pada area pertemuan antara korteks dan medula.
  4. Arteri interlobularis merupakan percabangan arteri arkuata di sudut kanan dan melewati korteks.
  5. Arteriol aferen berasal dari arteri interlobularis. Satu arteriol aferen membentuk sekitar 50 kapilar yang membentuk glomerulus.
  6. Arteriol eferen meniggalkan setiap glomerulus dan membentuk jaring-jaring kapiler lain, kapilar peritubular yang mengelilingi tubulus proksimal dan distal untuk meberi nutrien pada tubulus tersebut dan mengeluarkan zat-zat yang direabsorpsi.
    1. Arteriol eferen dari glomerulus nefron korteks memasuki karing-jaring kapiler peritubular yang mengelilingi TC I dan II pada nefron tersebut.
    2. Arteriol eferen dari glomerulus pada nefron jukstaglomerular memiliki perpanjangan pembuluh kapiler panjang yang lurus disebut vasa recta yang berdesenden ke dalam piramida medula. Lekukan vasa recta membentuk lengkungan jepit yang melewati ansa Henle. Lengkungan ini meungkinkan terjadinya pertukaran zat antara ansa Henle dan kapiler serta memegang peranan dalam kosentrasi urin.
    3. Kapiler peritubular mengalir ke dalam vena korteks yang kemudian menyatu dan membentuk vena interlobularis.
    4. Vena arkuata menerima darah dari vena interlobularis. Vena arkuata bermuara ke dalam vena interlobaris yang bergabung untuk bermuara ke dalam vena renalis. Vena ini meninggalkan ginjal untuk bersatu dengan vena kava inferior.

4. Komposisi urin

Urin terdiri dari 95% air dan mengandung zat terlarut berikut:

1. Zat buangan nitrogen

Zat ini meliputi urea dari deaminasi protein, asan urat dari katabolisme asam nukleat, dan kreatinin dari proses penguraian kreatin fosfat dalam jaringan otot.

2. Asam hipurat

Asam hipurat adalah produk sampingan pencernaan sayuran dan buah.

3. Badan keton

Badan keton yang dihasilkan dalam metabolisme lemak adalah konstituen normal dalam jumlah kecil.

4. Elektrolit

Meliputi ion natrium, klor, kalium, amonium, sulfat, fosfat, kalsium, dan magnesium

5. Hormon atau katabolit hormon

6. Toksin, Pigmen, Vitamin, atau Enzim

7. Konstituen Abnormal

Meliputi albumin, glukosa, sel darah merah, sejumlah besar badan keton, zat kapur, dan batu ginjal atau kalkuli.

5. Proses pemekatan dan pengenceran urin

Bila terdapat kelebihan air dalam tubuh, ginjal dapat mengeluarkan urin encer sebanyak 20 L/hari, dengan konsentrasi sebesar 50 mOsm/L. Ginjal melakukan tuas yang hebat ini dengan mereabsorpsi zat terlarut terus menerus dan pada saat yang sama, tidak mereabsorpsi sejumlah besar air di nefron bagian distal, yang meliputi tubulus distal akhir dan duktus koligentes.

Bila terdapat kekurangan air dalam tubuh, ginjal membntuk urin pekat dan pada saat yang bersamaan juga meningkatkan reabsorpsi air dan menurunkan volume urin yang terbentuk. Ginjal manusia dapat memroduksi urin pekat dengan konsentrasi maksimal sebesar 1200-1400 mOsm/L, yaitu 4-5 kali osmolaritas plasma.

6. Hormon yang memengaruhi fungsi sistem urinarius

1. Norepinefrin & Epinefrin

Hormon ini dilepaskan dari medula adrenal. Hormon ini memberi sedikit pengaruh pada hemodinamika ginjal, kecuali pada kondisi ekstrim, seperti pada pendarahan hebat. Hormon ini memberikan efek berupa konstriksi arteriol aferen dan eferen sehingga menurunkan GFR dan RBF.

2.  Endotelin

Hormon ini dihasilkan oleh sel endotel vaskuler ginjal atau jaringan lain yang rusak. Jika pembuluh darah rusak, maka endotelnya pun akan rusak dan melepaskan endotelin. Hormon ini memiliki efek untuk vasokonstriktor kuat sehingga dapat mencegah hilangnya darah. Efeknya terhadap ginjal adalag menurunkan GFR.

3. Angiotensin II & Aldosteron

Angiotensin II dapat merangsang sekresi hormon aldosteron oleh korteks adrenal. Keduanya memainkan peranan penting dalam mengatur reabsorpsi natrium oleh tublus ginjal. Bila asupan natrium rendah, peningkatan kadar kedunya akan merangsang reabsorpsi natrium oleh ginjal sehingga dapat mencegah kehilangan natrium yang besar. Sebaliknya, dengan asupan natrium yang tinggi, penurunan pembentukan kedua hormon ini memungkinkan ginjal mengeluarkan natrium dalam jumlah besar.

4. Prostaglandin & Bradikinin

Kedua hormon ini cenderung mengurangi efek vasokonstriktor ginja akibat aktivitas saraf simpatis, sehingga meningkatkan GFR.

5. Antidiuretik Hormon/ADH (Vasopresin)

ADH berperan dalam pengaturan konsentrasi urin, sehingga juga turut mengatur osmolaritas plasma dan konsenrasi natrium. Jika osmolaritas plasma meningkat di atas normal (zat terlarut dalam cairan tubuh terlaru pekat), kelenjar hipofisis posterior akan terangsang untuk menyekresikan ADH. ADH akan meningkatkan permeabilitas tubulus distal dan duktus koligentes terhada air sehingga meningkatkan reabsorpsi air dan mengurangi volume urin. Sebaliknya, jika terdapat kelebihan air di dalam tubuh (osmolaritas cairan ekstrasel menurun), sekresi ADH akan dikurangi. Hal ini akan mengakibatkan menurunnya permeablitas tubulus distal & duktus koligentes terhadap air sehingga urin menjadi encer.

7. Saraf yang memengaruhi fungsi sistem urinarius

a. Saraf utama yang memengaruhi fungsi sistem urinarius adalah saraf pelvis yang berasal dari pleksus sakralis dari segemen sakralis 2 & 3 medula spinalis. Saraf ini memiliki 2 bentuk persarafan, yaitu:

1. Serabut saraf sensorik

Serabut saraf sensorik mendeteksi derajat peregangan dalam kandung kemih, khususnya uretra posterior sehingga memicu refleks mikturisi.

2. Serabut saraf motorik

Serabut ini berperan sebagai serabut saraf parasimpatis yang berakhir di ganglion dalam dinding kandung kemih. Saraf ini berperan untuk menginervasi otot detrusor.

b. Serabut saraf lainnya adalah serabut motorik skeletal (melalui saraf pudendus) yang menginervasi dan mengatur otot rangka volunter sfingter eksterna uretra.

c. Persarafan simpatik berjalan melalui saraf hipogastrik yang berasal dari segmen lumbal 2 dari medula spinalis. Persarafan ini merangsang pembuluh darah dan meberi sedikit efek terhadap proses kontraksi kandung kemih.

d. Serabut saraf untuk sensasi rasa penuh dan nyeri.

8. Korelasi klinis sistem urinarius

1. Inkontinensia Urin

Merupakan ketidakmampuan mencegah pengeluaran urin yang disebabkan oleh gangguan jalur desenden di korda spinalis. Pada sebagian orang, gangguan ini juga dapat dirangsang oleh batuk atau bersin, karena kedua aktivitas tersebut dapat meningkatkan tekanan kandung kemih secara mendadak.

2. Diabetes Insipidus

Merupakan gangguan yang disebabkan oleh kegagalan hipofisis posterior untuk menghasilkan ADH sehingga banyak air yang tidak direabsorpsi di tubulus distal dan duktus koligentes. Hal ini mengakibatkan volume urin yang dikeluarkan menjadi sangat banyak dan encer.

3. Proteinuria (Albuminuria)

Adanya protein pada urin yang disebabkan oleh kerusakan glomerulus.

4. Glukosuria

Adanya glukosa dalam urin karena konsentrasi glukos melebihi Tm (ambang batas ginjal), yaitu 200 mg glukos/100 mL plasma.

5. Ketonuria

6. Intoksikasi Jenkol

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s