Laporan Tutorial Minggu 6 Blok 2.3


MODUL 6

INFERTILITAS WANITA-PRIA DAN KELUARGA BERENCANA

Skenario:

“Mengapa Belum Hamil Lagi?”


Ny.Infertilia usia 30 tahun datang dengan suaminya usia 35 tahun ke Puskesmas Simpang IV Pasaman, dengan keluhan : Kenapa dia belum hamil lagi. Pasien dulunya akseptor KB suntik selama 2 tahun, dan selama itu pasien tidak haid. Sudah 3 tahun ini pasien tidak pakai KB, namun belum hamil juga. Pasien mempunyai anak 1 orang usia 5 tahun.

Dokter memberikan konseling kepada Ny.Infertilia dan suaminya mengenai faktor penyebab dan pemeriksaan dasar yang di perlukan untuk pasangan infertilitas dan kemungkinan diperlukan teknologi reproduksi berbantu. Hasil pemeriksaan dokter didapatkan status ginekologi dalam batas normal. Selanjutnya dokter merujuk pasien dan suaminya ke Rumah Sakit untuk penanganan selanjutnya. Hasil analisis sperma ditemukan teratozoospermia. Suami ternyata menderita varicocelle. Dokter menjelaskan pemeriksaan selanjutnya yang akan dilakukan adalah tes patensi tuba dan pemantauan ovulasi (folikulogenesis) serta kemungkinan akan dilakukan inseminasi.

Bagaimana anda menjelaskan yang terjadi pada pasangan ini?

A. Klarifikasi Terminologi

1.      Kontrasepsi suntik: Kontrasepsi yang diberikan dengan metode suntikan, biasanya diberikan 1 kali/bulan atau I kali/3 bulan.

2.       Teknologi Reproduksi Berbantu (TRB): Metode yang digunakan untuk mendapatkan kehamilan sebagai terapi bagi infertilitas.

3.      Infertilitas: Ketidakmampuan seorang individu untuk melakukan konsepsi atau bereproduksi.

4.      Teratozoospermia: (Terato= Monster): Suatu kondisi yang dicirikan dengan abnormalitas pada morfologi sperma sehingga memengaruhi fertilitas pria.

5.      Varikokel: Pelebaran abnormal vena (varices pada plexus pampiniformis) yang mendarahi skrotum.

6.      Tes Patensi Tuba: Suatu tes/pemeriksaan untuk mengetahui adanya infertilitas pada wanita dengan memeriksa kondisi tuba Fallopii dan memastikan ada/tidaknya sumbatan pada lumennya.

7.      Tes Folikulogenesis: Suatu tes/pemeriksaan kematangan folikel ovarium atau untuk mendeteksi adanya ovulasi.

8.      Inseminasi: Suatu teknik untuk membantu proses reproduksi dengan mengantarkan sperma ke dalam uterus atau tuba Fallopii, pada kasus dimana spermanya tidak mampu untuk melakukannya dengan tenaganya sendiri. Bisa terjadi akibat abnormalitas morfologi dari sperma tersebut, maupun karena kurangnya makanannya.

B. Menentukan Masalah

1.      Apakah hubungan antara belum hamilnya Ny. Infertilia dengan usia pasangan tersebut (Suami: 35 tahun & Istri: 30 tahun)?

2.      Mengapa Ny. Infertilia belum hamil lagi setelah menghentikan penggunaan kontrasepsi suntik?

3.      Bagaimana mekanisme kerja kontrasepsi suntik?

4.      Mengapa Ny. Infertilia tidak mengalami menstruasi selama penggunaan kontrasepsi suntik?

5.      Selain kontrasepsi suntik, apa saja jenis-jenis kontrasepsi lainnya?

6.      Apa pemeriksaan yang harus dilakukan pada pasangan infertil?

7.      Apa penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasangan infertil untuk membantu mereka mendapatkan keturunan?

8.      Bagaimana pathogenesis dari varikokel dan teratozoospermia? Bagaimana hubungan antara keduanya?

9.      Dapatkah inseminasi membantu pria dengan teratozoospermia untuk bereproduksi (mendapatkan keturunan)? Bagaimanakah prosedur pelaksanaan inseminasi?

10.  Apa yang dapat kita temukan/simpulkan dari tes patensi tuba dan tes folikulogenesis?

C. Analisis Masalah

1. Apakah hubungan antara belum hamilnya Ny. Infertilia dengan usia pasangan tersebut (Suami: 35 tahun & Istri: 30 tahun)?

Usia pasangan tersebut tidak terlalu berpengaruh terhadap infertilitas sekunder yang mereka alami. Karena perempuan dengan usia 30 tahun masih dapat menghasilkan ovum yang baik dan berovulasi dengan siklus yang teratur serta hamil dengan aman selama perempuan tersebut berada dalam kondisi kesehatan yang baik pula. Laki-laki dengan usia 35 tahun juga masih dapat menghasilkan sperma dengan kualitas yang baik. Berarti, usia pasangan tersebut masih berada dalam batas aman usia untuk bereproduksi. Batas aman usia untuk bereproduksi adalah ± 35 tahun untuk perempuan dan ± 40 tahun untuk laki-laki.

2. Mengapa Ny. Infertilia belum hamil lagi setelah menghentikan penggunaan kontrasepsi suntik?

Salah satu kekurangan kontrasepsi suntik adalah terlambatnya pengembalian kesuburan setelah penghentian pemakaiannya. Hal ini dapat disebabkan oleh belum selesainya pelepasan hormon dari Depo-nya.

Tapi, infertilitas sekunder yang dialami oleh pasangan pada skenario ini juga dapat disebabkan oleh varikokel dan teratozoopermia yang dialami oleh sang suami.

3. Bagaimana mekanisme kerja kontrasepsi suntik?

Kontrasepsi suntik merupakan hormon yang disuntikkan ke dalam aliran darah sehingga dapat menimbulkan serangkaian efek yang dapat mencegah terjadinya reproduksi. Hormon yang disuntikkan itu dapat berupa hormon Progesteron saja atau kombinasi antara hormon Progesteron dan Estrogen. Pada dasarnya, kontrasepsi suntik menghambat reproduksi melalui 3 cara, yaitu:

1.      Menghambat perkembangan folikel di ovarium dan menghambat terjadinya ovulasi dengan merangsang terjadinya feedback negative bagi GnRH. Hal ini dapat terjadi karena kadar hormon ovarium yang tinggi dalam darah (baik itu progesterone saja maupun kombinasi progesterone & estrogen). Kadar yang tinggi tersebut berasal dari kontrasepsi suntik. Kadar estrogen/progesterone yang tinggi dapat mengakibatkan terjadinya penurunan pelepasan GnRH (feedback negative). Sehingga dapat menurunkan pelepasan FSH dan LH juga. Rendahnya kadar FSH dapat menghambat pematangan folikel ovarium dan rendahnya kadar LH dapat menghambat terjadinya ovulasi.

2.      Menghambat penetrasi sperma dengan mengubah mukosa serviks. Pada kondisi normal, atas pengaruh Progesteron, bagian bawah leher rahim dapat memproduksi lendir yang kental dan lengket yang dapat menutup saluran leher rahim. Meskipun demikian, masih ada celah kecil yang memungkinkan sperma dapat masuk. Namun, pada pemakaian kontrasepsi, kadar progesteron meningkat sehingga produksi lendir leher rahim juga akan meningkat menjadi semakin kental dan lengket. Hal ini dapat menghambat penetrasi sperma ke dalam uterus dan tuba Fallopii.

3.      Jika fertilisasi masih terjadi (tapi hal ini sangat kecil kemungkinannya), kontrasepsi suntik juga dapat menghambat terjadinya implantasi karena perubahan pada endometrium (sehubungan dengan penghambatan kerja ovarium). Walaupun kadar estrogen/progesterone dari kontrasepsi tinggi, namun biasanya hormon steroid yang digunakan pada kontrasepsi tersebut adalah hormon steroid sintetis (buatan), sehingga kurang efektif untuk menstimulasi perkembangan endometrium (yang membutuhkan hormon steroid asli dari ovarium).

4. Mengapa Ny. Infertilia tidak mengalami menstruasi selama penggunaan kontrasepsi suntik?

Seperti yang telah dibahas pada jawaban No. 3, tingginya kadar hormon dari kontrasepsi dapat menimbulkan feedback negative bagi produksi GnRH, sehingga menurunkan produksi FSH dan LH, menurunkan produksi estrogen di ovarium, yang berakibat pada rendahnya atau bahkan tidak adanya proliferasi endometrium. Dengan demikian, tidak terjadi menstruasi.

5. Selain kontrasepsi suntik, apa saja jenis-jenis kontrasepsi lainnya?

Secara garis besar, klasifikasi kontrasepsi adalah sebagai berikut:

1.      Kontrasepsi Sederhana

a. Tanpa alat/obat: Koitus interuptus, pantang berkala

b. Dengan alat/obat: Kondom, diafragma, cream, jelly, tablet vagina

2.      Kontrasepsi Efektif: Pil, AKDR, suntik, implant (AKBK)

3.      Kontrasepsi Mantap (Kontap): Tubektomi & vasektomi

6. Apa pemeriksaan yang harus dilakukan pada pasangan infertil?

Untuk perempuan:

1.      Pemeriksaan ginekologi

2.      Pemeriksaan siklus ovulasi

3.      Transvaginal USG

4.      Pemeriksaan darah (kadar hormon)

Untuk laki-laki:

Analisis sperma lengkap


7. Apa penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasangan infertil untuk membantu mereka mendapatkan keturunan?

Untuk Perempuan

Penatalaksanaan Non-Invasif:

1.      Konseling

2.      Induksi ovulasi

3.      IUI

4.      Surrogacy

Untuk Perempuan

Penatalaksanaan Invasif:

1.      Operasi tuba Fallopii

2.      Histeroskopi

3.      IVF

4.      GIFT & ZIFT

Untuk Laki-Laki:

Penatalaksanaan Non-Invasif:

1.      Konseling

2.      IUI

3.      Adopsi

Untuk Laki-Laki:

Penatalaksanaan Invasif:

1.      Operasi

2.      ICSI

8. Bagaimana pathogenesis dari varikokel dan teratozoospermia? Bagaimana hubungan antara keduanya?

Penyebab pasti varikokel masih belum diketahui. Namun, varikokel dapat terjadi akibat kerusakan pada katup pembuluh darah vena yang mendarahi testis sehingga terjadi pengumpulan darah pada vena tersebut dan terjadi pelebaran pembuluh-pembuluh di proximalnya, termasuk plexus pampiniformis. Selain itu, terdapat beberapa faktoryang dianggap sebagai pemicunya, yaitu:

1.      Faktor Genetik

Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkannya pada anak. Sejak lahir, anak-anak ini “mewarisi” pembuluh-pembuluh darah yang mudah melebar.

2.      Makanan

Beberapa jenis makanan dengan oksidasi tinggi akan merusak pembuluh darah. Contohnya adalah makanan yang diolah dengan cara dibakar.

3.      Suhu

Suhu yang tinggi dapat mengganggu fungsi organ reproduksi laki-laki.

Varikokel dapat mengganggu proses spermatogenesis, sehingga dapat menyebabkan terjadinya teratozoospermia. Gangguan-gangguan tersebut, antara lain:

1.      Hipoksia

Pada varikokel, terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. Keadaan hipoksia ini akan mengganggu metabolism sel-sel pada testis sehingga juga mengganggu proses spermatogenesis.

2.      Refluks metabolit ginjal dan kelenjar adrenal (melalui vena spermatika interna)

Vena spermatika kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus. Selain itu, vena spermatika kiri katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Hal ini dapat mengakibatkan refluks aliran metabolit ginjal dan kelenjar adrenal ke testis. Metabolit-metabolit tersebut dapat mengganggu metabolisme sel-sel di testis sehingga mengganggu proses spermatogenesis.

Karena pengaruh vena spermatika kiri yang bermuara ke vena renalis kiri tersebut, insiden varikokel lebih sering terjadi pada testis kiri daripada pada testis kanan (vena spermatika kanan bermuara di vena kava dengan arah miring).

3.      Meningkatnya suhu testis

Pelebaran dan stagnasi darah yang terjadi pada plexus pampiniformis dapat menyebabkan peningkatan suhu testis. Proses spermatogenesis dapat terganggu akibat peningkatan suhu ini.

4.      Anastomosis plexus pampiniformis kanan-kiri

Anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan memungkinkan zat-zat hasil metabolit ginjal dan kelenjar adrenal tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan juga. Pada akhirnya, terjadilah teratozoospermia dan infertilitas.

9. Dapatkah inseminasi membantu pria dengan teratozoospermia untuk bereproduksi (mendapatkan keturunan)? Bagaimanakah prosedur pelaksanaan inseminasi?

Iya, inseminasi dapat membantu pria dengan teratozoospermia untuk bereproduksi (mendapatkan keturunan).

Teratozoospermia adalah abnormalitas pada morfologi sperma, sehingga sperma tidak dapat masuk ke kavum uteri & tuba Fallopii untuk berfertilisasi dengan mudah. Hal ini dapat mengakibatkan infertilitas.

Inseminasi adalah teknik untuk membantu sperma mencapai ovum untuk mengadakan fertilisasi. Contohnya dengan menggunakan kateter.

10. Apa yang dapat kita ketahui dari tes patensi tuba dan tes folikulogenesis?

Dari tes patensi tuba, kita dapat mengetahui apakah terdapat obstruksi pada tuba Fallopii (apakah ovum dapat melewati tuba Fallopii/tidak). Sedangkan dari tes folikulogenesis, kita dapat menentukan apakah ovulasi terjadi/tidak pada seorang perempuan.

 

..Skema..


E. Tujuan Pembelajaran/ Learning Objective (LO)

Mahasiswa mampu menjelaskan:

1.      Etiologi, patogenesis, diagnosis, pemeriksaan dasar, & penatalaksanaan infertilitas pria

2.      Etiologi, patogenesis, diagnosis, pemeriksaan dasar, & penatalaksanaan infertilitas wanita

3.      Konseling kasus infertilitas pria dan wanita dan pemeriksaan penunjang

4.      Teknologi Reproduksi Berbantu (TRB) dan mekanismenya

5.      Konseling kontrasepsi

6.      Jenis-jenis, mekanisme kerja, dan bagaimana cara memilih kontrasepsi

F. Pembahasan LO

1. Etiologi, patogenesis, diagnosis, pemeriksaan dasar, & penatalaksanaan infertilitas pria

Etiologi dan Patogenesis

Infertilitas pria dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu:

1. Varikokel

Telah dijelaskan pada Analisis Masalah (No. 8 )

2. Infeksi  pada sistem reproduksi

Infeksi dapat memengaruhi motilitas sperma untuk sementara. Penyakit menular seksual seperti klamidia dan gonore sering menyebabkan infertilitas karena menyebabkan skar yang memblokir jalannya sperma.

3. Disfungsi seksual

Disfungsi seksual merupakan kondisi dimana fungsi seksual dalam tubuh seseorang sudah mulai melemah. Kondisi itu dapat terjadi ketika kita masih muda, maupun pada usia lanjut karena kondisi fisik dan mental yang semakin berkurang. Disfungsi seksual pada pria dapat berupa hiposeksualitas (hasrat seks yang berkurang), impotensia (kemampuan ereksi berkurang atau tidak mampu sama sekali), ejakulasi dini, dan anorgosmia (tidak dapat orgasme).

Disfungsi seksual disebabkan oleh berbagai gangguan dan penyakit, baik fisik maupun mental. Penyakit fisik yang menyebabkan disfungsi seksual adalah diabetes mellitus (kencing manis), anemia, kurang gizi, penyakit kelamin, penyakit otak dan sumsum tulang, akibat operasi prostat pada pria, menurunnya hormone, penggunaan narkoba, obat penenang, alkohol, dan rokok. Sedangkan penyakit mental yang menyebabkan disfungsi seksual adalah psikosis, schizoprenia, neurosis cemas, histerik, obsesif-kompulsif, depresif, fobia, gangguan kepribadian atau psiko-seksual, serta retardasi mental dan gangguan intelegensia.

4. Kelainan kongenital/kelainan genetik

Dalam kelainan genetik yang disebut sindroma Klinefelter, seorang pria memiliki dua kromosom X dan satu kromosom Y, bukannya satu X dan satu Y. Hal ini menyebabkan pertumbuhan abnormal pada testis sehingga sedikit atau sama sekali tidak memproduksi sperma.

Selain itu, juga ada kelainan kongenital berupa kegagalan salah satu atau kedua testis turun ke skrotum. Karena suhu lingkungannya yang lebih tinggi dibandingkan suhu pada skrotum, produksi sperma dapat terganggu. Kelainan congenital lainnya adalah Hypospadia yaitu ostium uretra externa berada di bagian bawah penis. Bila tidak dioperasi maka sperma dapat kesulitan mencapai serviks.

5. Gangguan  hormonal

Kekurangan hormon testosteron dapat memengaruhi kemampuan testis dalam memproduksi sperma.

6. Faktor imunologis

Beberapa penelitian telah dilakukan terutama di negara maju untuk mengetahui hubungan faktor imunologi ini dengan fungsi reproduksi suatu pasangan. Terjadinya infertilitas pada suatu pasangan yang mempunyai antibodi antisperma secara teoritis dikarenakan tingginya kadar antibodi antisperma pada cairan vagina, serviks, uterus atau tuba. Walaupun antibodi antisperma terdapat dalam serum seseorang, belum tentu orang tersebut mempunyai antibodi antisperma yang tinggi kadarnya dalam cairan genitalianya.

Selain antibodi sperma yang terdapat pada cairan genitalia wanita, pria juga dapat memiliki antibodi terhadap sperma. Antibodi yang membunuh atau melemahkan sperma biasanya terjadi setelah pria menjalani vasektomi. Keberadaan antibodi ini menyulitkannya mendapatkan anak kembali saat vasektomi dicabut.

7. Berkaitan dengan pekerjaan

Pria yang terpapar bahan toksin, radiasi, serta suasana panas pada buah zakar dalam jangka waktu lama akibat faktor pekerjaan dapat mengalami infertilitas. Contohnya adalah para pekerja di pertambangan.

8. Penyakit sistemik

Diabetes melitus sebagai penyakit sistemik merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. Diabetes disebutkan dapat menyebabkan impotensi, gangguan ejakulasi, merusak spermatogenesis, dan fungsi kelenjar seks aksesori. Pada penderita diabetes melitus terjadi peningkatan ROS yang dapat merusak membrane mitokondria sehingga menyebabkan hilangnya fungsi potensial membran mitokondria, yang menginduksi apostosis sel sperma. Selain itu dengan adanya kerusakan endotel pembuluh darah dapat menyebabkan mikroangiopati yang dapat mengganggu pemberian nutrisi melalui pembuluh darah ke jaringan-jaringan pembentuk spermatozoa sehingga mengganggu spermatogenesis.

9. Faktor yang didapat

Orkitis merupakan infeksi pada testis yang disebabkan oleh virus atau bakteri. Virus yang paling sering menyerang adalah virus mumps yaitu mikroorganisme yang menyerang kelenjar ludah (parotis). Pada pria dewasa dan seksual aktif, orkitis biasanya disebabkan Penyakit Menular Seksual (PMS) seperti infeksi oleh Neisseria gonorrhoeae atau Klamidia trakhomatis.

10. Idiopatik

Sebagian kelainan kualitas sperma yang mengakibatkan infertilitas tidak diketahui penyebabnya.

Hal-hal di atas dapat menyebabkan kelainan-kelainan pada sistem reproduksi pria, antara lain:

1.      Bentuk dan gerakan sperma yang tidak sempurna

Sperma harus berbentuk sempurna serta dapat bergerak cepat dan akurat menuju ke telur agar dapat terjadi pembuahan. Bila bentuk dan struktur (morfologi) sperma tidak normal atau gerakannya (motilitas) tidak sempurna sperma tidak dapat mencapai atau menembus sel telur.

2.      Konsentrasi sperma yang rendah

Konsentrasi sperma yang normal adalah ≥20 juta sperma/ml semen. Jumlah sperma yang <20 juta sperma/ml semen disebut dengan oligospermia dan <6 juta sperma/ml semen disebut dengan azoospermia.

3.      Tidak ada semen

Semen adalah cairan yang mengantarkan sperma dari penis menuju vagina. Bila tidak ada semen maka sperma tidak terangkut (tidak ada ejakulasi). Kondisi ini biasanya disebabkan penyakit atau kecelakaan yang memengaruhi tulang belakang.

4.       Ejakulasi Balik

Hal ini terjadi ketika semen yang dikeluarkan justru berbalik masuk ke kantung kemih, bukannya keluar melalui penis saat terjadi ejakulasi. Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkannya, di antaranya adalah diabetes, pembedahan di kemih, prostat atau uretra, dan pengaruh obat-obatan tertentu.

Diagnosis dan Pemeriksaan Dasar

Pemeriksaan tahap awal untuk mengetahui infertilitas pria adalah dengan melakukan analisis sperma minimal 2 kali tenggang waktu 1 bulan. Dari hasil tersebut dapat dinilai kualitas sperma berupa: jumlah (konsentrasi), pergerakan (motilitas), bentuk (morfologi) sperma dan lainnya. Dari hasil tersebut dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui tingkat kelainan tersebut.

World Health Organization (WHO) telah mempublikasikan petunjuk laboratorium analisis sperma sejak 1980. Kemudian dilakukan perbaikan edisi pada 1987 dan 1992. Edisi terbaru adalah edisi keempat tahun 1999. Pada edisi terakhir ini diperkenalkan prosedur laboratorium analis sperma standar untuk menetapkan diagnosis pria infertil. Petunjuk laboratorium analisis sperma WHO 1999 secara umum berisi tentang:

1. Prosedur standar pemeriksaan semen yang meliputi deskripsi plasma semen, konsentrasi sperma, motilitas, morfologi, hitung sel selain sperma, dan tes antibodi yang melapisi sperma;

2. Jenis-jenis tes pilihan yang tidak rutin dilakukan, tetapi tergantung kebutuhan;

3. Jenis tes riset yang digunakan dalam laboratorium riset andrologi;

4. Garis besar teknik-teknik memisahkan sperma;

5. Cara melakukan kontrol kualitas laboratorium andrologi;

6. Metode yang lebih detail tentang tes interaksi mukus servikalis dengan sperma;

7. Tambahan-tambahan tentang nilai rujukan analisis sperma, petunjuk teknik pewarnaan sperma, persiapan tes immunobead, dan biokimia semen.

Pengambilan Sampel

Sebelum diambil, penderita diberi penjelasan tertulis tentang tatacara pengumpulan dan membawa semen ke tempat pemeriksaan. Semen diambil setelah abstinensi sedikitnya 48 jam dan tidak lebih lama dari tujuh hari. Nama, masa abstinensi, dan waktu pengambilan dicatat pada formulir yang dilampirkan pada setiap semen yang akan dianalisis. Untuk evaluasi awal, dilakukan pemeriksaan dua sediaan. Waktu antara kedua pemeriksaan tersebut bergantung pada keadaan setempat, tetapi tidak boleh kurang dari tujuh hari atau lebih dari tiga bulan. Semen diantar ke laboratorium dalam waktu satu jam sesudah dikeluarkan. Semen sebaiknya diperoleh dengan cara masturbasi dan ditampung dalam botol kaca bermulut lebar. Semen dilindungi dari suhu yang ekstrim selama pengangkutan ke laboratorium (suhu antara 20—400C).

Makroskopik

Pertama kali sampel semen datang di laboratorium dilakukan pemeriksaan makroskopik. Semen normal tampak berwarna putih kelabu dan berbau seperti bunga akasia pada pagi hari. Semen yang berbau busuk diduga disebabkan oleh suatu infeksi. Dalam keadaan normal, semen mencair (liquefaction) dalam 60 menit pada suhu kamar. Dalam beberapa kasus pencairan tidak terjadi secara sempurna dalam 60 menit. Hal ini menunjukkan adanya gangguan pada fungsi kelenjar prostat. Untuk itu, semen segera diperiksa setelah pencairan atau dalam waktu satu jam setelah ejakulasi.

Setelah diamati penampilannya, dilanjutkan dengan pengukuran volume semen. Volume semen diukur dengan gelas ukur atau dengan cara menghisap seluruh semen ke dalam suatu semprit atau pipet ukur. Nilai normal ≥2,0 ml. Jika volume semen terlalu sedikit maka tidaklah cukup untuk menetralkan keasaman suasana rahim. Dengan demikian, sperma yang berada di rongga rahim akan segera mati sehingga kehamilan tidak terjadi. Semen yang terlalu encer maupun terlalu kental kurang baik bagi sperma. Pada semen yang mempunyai konsitensi tinggi, kecepatan gerak sperma akan terhambat. Dengan demikian, akan mengurangi kesuburan pria tersebut. Sebaliknya, semen yang terlalu encer biasanya mengandung jumlah sperma yang rendah sehingga kesuburan juga berkurang.

Pemeriksaan makroskopik yang lain adalah pemeriksaan pH semen tersebut. Cara mengukur pH semen relatif mudah. Setetes semen disebarkan secara merata di atas kertas pH. Setelah 40 detik, warna daerah yang dibasahi akan merata, kemudian dibandingkan dengan kertas kaliberasi untuk dibaca pH-nya. pH semen normal yang diukur dalam waktu satu jam setelah ejakulasi berada dalam kisaran 7,2 sampai 7,8. Jika pH lebih besar dari 7,8 maka dicurigai adanya infeksi. Sebaliknya, jika pH kurang dari 7 pada semen azoospermia, perlu dipikirkan kemungkipan disgenesis vas deferens, vesika seminal, atau epididimis.

Mikroskopik

Pada pemeriksaan mikroskopik, semen diperiksa morfologi, motilitas, jumlah sperma, adanya sel-sel bukan sperma, dan aglutinasi sperma. Motilitas sperma diperiksa dengan beberapa cara. Dalam beberapa tahun, telah diperkenalkan beberapa cara pemeriksaan ciri gerak sperma manusia yang objektif, termasuk pemotretan jangka waktu (time exposure) dan mikrografi komputer yang menggunakan kamera video serta cara-cara menggunakan teknologi laser.
Cara klasifikasi sederhana yang biasa dipakai adalah bahan semen satu tetes dibubuhkan pada slide dan ditutup dengan gelas penutup. Pemeriksaan dilakukan dengan mikroskop biasa, pembesaran 400 kali, kondensor diturunkan, cahaya minimal, atau memakai mikroskop fase kontras. Pemeriksaan dilakukan pada suhu kamar.

Lapangan pandang diperiksa secara sistematik dan motililas sperma yang dijumpai dicatat. Kategori yang dipakai untuk mengklasifikasi motilitas sperma disebut (a), (b), (c), (d), dan didefinisikan sebagai berikut:

  • Kategori (a) jika sperma bergerak cepat dan lurus ke muka.
  • Kategori (b) jika geraknya lambat atau sulit maju lurus atau bergerak tidak lurus.
  • Kategori (c) jika tidak bergerak maju.
  • Kategori (d) jika sperma tidak bergerak.

Biasanya empat sampai enam lapangan pandang yang diperiksa untuk memperoleh seratus sperma secara berurutan yang kemudian diklasifikasi sehingga menghasilkan persentase setiap kategori motilitas. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ulang dengan tetesan sperma kedua yang diperlakukan dengan tatacara sama.

Pemeriksaan mikroskopik berikutnya adalah memeriksa jumlah sperma. Pemeriksaan dilakukan dengan 2 cara, yaitu secara kasar dan penghitungan dalam kamar hitung. Penentuan secara kasar dilakukan dengan menghitung jumlah spermatozoa rata-rata pada beberapa lapangan pandang pembesaran objektif 40 kali, kemudian mengalikan angka tersebut dengan 106. Jika ada 40 sperma/lapangan maka jumlah sperma secara kasar kira-kira 40 juta/ml.

Setelah menghitung jumlah sperma secara kasar, dilanjutkan pemeriksaan selular yang bukan sperma. Elemen bukan sperma juga dilihat antara lain sel epitel gepeng dari saluran uretra, sel spermatogenik, dan leukosit. Jumlah sel tersebut ditaksir dalam setiap lapangan pandangan pada sediaan basah seperti penghitungan jumlah sperma.

Jika jumlah sel tersebut melebihi 1 juta/ml atau satu setiap lapangan pandangan dengan pembesaran objektif 40 kali, dilakukan pemulasan khusus untuk membedakan antara leukosit yang peroksidase positif dengan sel lain.  Jika leukosit lebih dari 1 juta/ml mungkin perlu pemeriksaan untuk menentukan apakah orang tersebut menderita infeksi. Walaupun tidak ada sel leukosit, tidak mengesampingkan kemungkinan infeksi.

Pada pemeriksaan mikroskopik berikut diperiksa adanya aglutinasi. Aglutinasi sperma berarti bahwa sperma motil saling melekat kepala dengan kepala, bagian tengah dengan bagian ekor, atau campuran bagian tengah dengan bagian ekor. Melekatnya sperma yang tidak motil atau motil pada benang mukus atau pada sel bukan sperma tidak boleh dicatat sebagai aglutinasi. Adanya aglutinasi merupakan petunjuk, tetapi bukan pasti akan adanya faktor imunologi sebagai penyebab infertilitas. Aglutinasi tidak tergantung banyaknya. Beberapa kelompok kecil sperma yang beraglutinasi sudah dianggap positif. Adanya aglutinasi pada analisis sperma perlu dikonfirmasi dengan uji imunologi MAR.

Uji Biokimiawi

Uji biokimiawi dilakukan bila ada kelainan mikroskopik dan makroskopik. Uji biokimia menunjuk kepada fungsi kelenjar asesori, yaitu asam sitrat, gamma glutamil transpeptidase, dan fosfatase asam untuk kelenjar prostat serta L. karnitin bebas dan alfa glukosidase untuk epididimis. Kadar petanda atau petanda khas yang rendah menggambarkan fungsi sekresi yang kurang baik, sehingga hal tersebut dipakai untuk menilai fungsi kelenjar asesori laki-laki. Suatu infeksi menyebabkan penurunan sekresi yang besar, tetapi nilai yang diperoleh untuk berbagai petanda masih dalam kisaran nilai normal yang besar. Suatu infeksi juga menyebabkan kerusakan pada epitel sekresi sehingga walaupun telah diberi pengobatan, kemampuan sekresi tetap rendah.

Uji biokimiawi semen untuk menilai kemampuan sekresi prostat adalah mengukur kadar seng dan asam sitrat. Sekret kelenjar prostat merupakan bagian yang meliputi 15%-30% dari volume total semen. Sekret kelenjar prostat tidak berwarna, bening, dan bersifat asam lemah (pH 6,5), mengandung banyak sekali asam sitrat serta fosfatase asam. Kadar seng dan asam sitrat memberi ukuran yang bisa dipercaya tentang sekresi kelenjar prostat. Antara seng, asam sitrat, dan asam fosfatase ditemukan korelasi yang baik, tetapi untuk kemudahannya hanya dua uji pertama yang sering dipakai.

Selain pengukuran sekresi prostat, perlu juga dilakukan pemeriksaan kemampuan sekresi vesika seminal. Sekret vesika seminalis ini merupakan komponen yang banyak sekali digunakan untuk indikator dalam menangani kasus infertilitas. Komponen ini pada waktu diejakulasikan berbentuk kental, kaya akan karbohidrat dan protein. Kemampuan sekresi vesika seminal bisa diketahui dengan pengukuran fruktosa. Penentuan fruktosa penting pada kasus duktus deferens, dan merupakan fraksi yang padat dengan spermatozoa. Cairan epididimis ini mengandung banyak sekali lipid dan glikogen serta mempunyai aktivitas fosfatase asam. Uji biokimia semen untuk mengetahui kapasitas sekresi epididimis adalah pemeriksaan L karnitin. L karnitin bebas memberikan gambaran tentang fungsi sekresi epididimis.

Uji Imunologi

Pemeriksaan uji imunologi dilakukan karena kecurigaan adanya antibodi pelapis sperma pada semen tersebut. Antibodi-pelapis sperma merupakan tanda khas dan patognomonik untuk infertilitas yang disebabkan faktor imunologi. Antibodi sperma dalam semen tergolong dua kelas imunologi, yaitu IgA dan IgG. Pengujian terhadap antibodi tersebut dilakukan pada semen segar dan menggunakan cara reaksi antiglobulin campuran, yaitu uji MAR (Mixed Antislobulin Reaction) atau cara butir imun (Immunobead).

Uji MAR IgG dilakukan dengan mencampur semen segar dengan butir lateks atau sel eritrosit biri-biri yang dilapisi dengan IgG manusia. Suatu antiserum IgG manusia yang monospesifik kemudian dibubuhkan kepada campuran tersebut. Terbentuknya gumpalan campuran antara butir dan sperma motil merupakan bukti adanya antibodi IgG pada spermatozoa. Diagnosis infertilitas dengan sebab imunologi merupakan suatu kemungkinan jika 40% atau lebih sperma motil mempunyai partikel yang melekat. Kemungkinan infertilitas karena sebab imunologi perlu dipikirkan jika 10–40% sperma motil mempunyai partikel yang melekat. Uji tambahan seperti uji kontak sperma-getah servik (KSGS) dan titrasi antibodi sperma dalam serum akan memperkuat atau menolak diagnosis.

Pemeriksaan imunologi semen yang lain adalah uji butir imun. Uji butir imun dilakukan untuk mengetahui adanya antibodi yang berada di permukaan sperma. Butir imun merupakan bola poliakrilamida dengan imunoglobulin kelinci-anti imunoglobulin manusia yang terikat secara kovalen. Adanya antibodi IgG dan IgA bisa diteliti sekaligus dengan uji ini.

Sperma dicuci terlebih dahulu agar terbebas dari cairan semen dengan cara sentrifugasi dan kemudian diresuspensi dalam larutan dapar. Suspensi sperma kemudian dicampur dengan suatu suspensi butir imun. Proporsi sperma dengan antibodi permukaan kemudian ditentukan dan kelas antibodinya (IgG atau IgA) diidentifikasi dengan menggunakan 2 jenis butir imun4.
Jika uji butir imun positif maka perlu dilakukan uji tambahan seperti uji KSGS dan titrasi antibodi sperma dalam serum untuk memperkuat atau menolak diagnosis.

Uji Mikrobiologi

Uji mikrobiologi dilakukan jika dicurigai ada infeksi mikroba pada semen tersebut. Semen yang akan dibiakkan dikumpulkan dengan melakukan perhatian khusus untuk mencegah kontaminasi. Sebelum mengumpulkan semen, penderita diminta mengeluarkan kencingnya terlebih dahulu. Segera setelah itu , ia mencuci tangannya dan genitalianya dengan sabun, kemudian membilasnya serta mengeringkannya dengan handuk bersih. Botol semen dalam keadaan steril.

Biakan plasma semen membantu menegakkan diagnosis infeksi kelenjar asesori, terutama prostat. Biakan semen dilakukan jika penderita menunjukkan tanda atau gejala infeksi kelenjar asesori atau semen mengandung sel darah putih dalam jumlah lebih 1 juta/ml. Hasil biakan diinterpretasi dengan hati-hati. Uji-uji lain seperti pemeriksaan air seni pertama dan kedua serta cairan prostat yang diperoleh melalui pemijatan prostat dan air seni setelah pemijatan prostat, perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis. Juga perlu dilakukan analisis biokimia semen. Pemeriksaan analisis sperma yang diuraikan tersebut masih menggunakan manual.

Otomatisasi

Saat ini telah diperkenalkan suatu alat analisis sperma otomatik menggunakan peralatan komputer (Computer-Aided Semen Analysis = CASA). Beberapa tahun terakhir alat ini telah dipakai. Pemeriksaan analisis sperma dengan CASA dapat menghitung konsentrasi sperma, motilitas sperma, dan morfologi sperma. Pengembangan jumlah analisis sperma memungkinkan CASA akan digunakan luas dalam laboratorium analisis semen pada masa yang akan datang.

Penatalaksanaan

Secara garis besar penanganan infertilitas pada pria meliputi:

1.      Terapi konvensional

a.       Konseling :

-          Menurunkan berat badan

-          Menghentikan kebiasaan merokok, alkohol, obat-obatan

-          Menghindari terpapar suhu tinggi (sauna, celana ”double”)

-          Menghindari zat-zat toksik (pestisida, logam berat)

-          Konsumsi makanan bergizi (empat sehat lima sempurna)

-          Waktu koitus

b.      Terapi Kausal :

-          Penyakit sistemik

-          Infeksi (MAGI)

-          Endokrinopati (hormonal)

-          Disfungsi ereksi

-          Ejakulasi retrograde

-          Reaksi imunologik antibodi antisperma

c.       Terapi Empiris

-           Stimulasi spermatogenesis

-           Stimulasi metabolisme sperma

-           Meningkatkan fungsi epididymis

-           Meningkatkan transportasi sperma

d.      Bedah

-          Vasoligasi tinggi untuk varikokel

-          Vaso-vasostomi untuk penyambungan kembali vas deferens pasca vasektomi

-          Epididymo-vasostomi untuk penyambungan epididymis dan vas deferens pada kasus obstruksi di epididymis.

-          TURED bila terjadi obstruksi di duktus ejakulatorius.

2.      Teknologi reproduksi berbantu

Bila dengan terapi konvensional pasutri tersebut belum juga memiliki anak, maka teknologi reproduksi berbantu merupakan pilihan yang tepat. Keterangan lebih lengkap tentang TRB akan dijelaskan pada LO 4.

Hendaknya pelayanan yang diberikan kepada pasangan yang mengalami infertilitas meliputi :

1.      Mengedukasi penyebab dan pencegahan infertilitas.

2.      Memberikan arahan tes diagnostik yang akan dijalani.

3.      Memberikan informasi pilihan pengobatan yang tersedia.

4.      Menyediakan konseling dan memberikan dukungan psikologis.

2. Etiologi, patogenesis, diagnosis, pemeriksaan dasar, & penatalaksanaan infertilitas wanita

Etiologi dan Patogenesis

Infertilitas pada wanita dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang berkaitan dengan sistem reproduksinya (secara anatomis), yaitu:

1.      Faktor Vagina :

Vaginismus (kejang otot vagina), Vaginitis, dll

2.      Faktor Uterus:

Myoma, Endometritis, Endometriosis, Uterus Bicornis, Uterus Arcuatus, Asherman’s Syndrome, Uterus Retrofleksi, Prolapsus Organ Panggul.

3. Faktor Cervix:

Polip (tumor jinak), Stenosis (kekakuan mulut rahim), Non Hostile Mucus (kualitas lendir mulut rahim jelek), Anti Sperm Antibody (antibody terhadap sperma), dll.

4.      Faktor Tuba Fallopii:

Pembuntuan, penyempitan, perlengketan saluran telur (bisa karena infeksi atau kelainan bawaan).

5.      Faktor Ovarium:

Tumor, Kista, Gangguan menstruasi (Amenorhoe, Oligomenorhoe dengan/tanpa ovulasi).

6.      Faktor Lain :

Prolactinoma (tumor pada Hipofisis), Hiper/hypotroid (kelebihan/kekurangan hormone tiroid), dll.

Selain faktor-faktor yang berkaitan dengan anatomi sistem reproduksi wanita di atas, infertilitas juga dapat disebabkan oleh faktor-faktor berikut:

1. Faktor usia

Ketika seorang wanita semakin berumur, maka semakin kecil pula kemungkin wanita tersebut untuk hamil. Kejadian infertilitas berbanding lurus dengan pertambahan usia wanita. Wanita yang sudah berumur akan memiliki kualitas oosit yang tidak baik akibat adanya kelainan kromosom pada oosit tersebut. Di samping itu wanita yang sudah berumur juga cenderung memiliki gangguan fungsi kesehatan sehingga menurunkan pula fungsi kesuburannya. Kejadian abortus juga meningkat ketika kehamilan terjadi pada ibu yang sudah berumur. Wanita dengan rentang usia 19-26 tahun memiliki kemungkinan hamil 2 kali lebih besar dari pada wanita dengan rentang usia antara 35-39 tahun.

Pada tabel dibawah ini akan terlihat besarnya kesempatan bagi seorang wanita untuk hamil dikaitkan dengan faktor usia.

2. Faktor berat badan dan aktivitas olah raga yang berlebihan

Walaupun sebagian besar hormon estrogen dihasilkan oleh ovarium, namun 30% estrogen tersebut dihasilkan juga oleh lemak tubuh melalui proses aromatisasi dengan androgen sebagai zat pembakalnya. Jika seorang wanita memiliki berat badan yang berlebih (over weight) atau mengalami kegemukan (obesitas), atau dengan istilah lain memiliki lemak tubuh 10%-15% dari lemak tubuh normal, maka wanita tersebut akan menderita gangguan pertumbuhan folikel di ovarium yang terkait dengan sebuah sindrom yaitu sindrom ovarium poli kistik (SOPK). Sindrom ini juga terkait erat dengan resistensi insulin dan diabetes melitus.

Disamping berat badan yang berlebih maka berat badan yang sangat rendah juga dapat mengganggu fungsi fertilitas seorang wanita. Zat gizi yang cukup seperti karbohidrat, lemak dan protein sangat diperlukan untuk pembentukkan hormon reproduksi, sehingga pada wanita kurus akibat asupan gizi yang sangat kurang akan mengalami defisiensi hormon reproduksi yang berakibat terhadap peningkatan kejadian infertilitas pada wanita tersebut. Wanita-wanita yang sering mengalami masalah dengan asupan gizi tersebut sering kali terkait dengan hal-hal dibawah ini:

  1. anoreksia nervosa atau bulimia
  2. vegetarian yang fanatik
  3. pelari maraton dan penari profesional

3.      Gaya hidup.

Merokok dapat menjadi salah satu penyebab infertilitas. Disamping itu penyalahgunaan obat narkotika juga dapat menurunkan produksi hormon reproduksi. Alkohol juga telah pula terbukti menjadi penyebab kegagalan proses implantasi.

4.      Faktor lingkungan

Beberapa zat polutan seperti ftalat atau dioxin saat ini dicurigai memiliki kaitan yang erat dengan tingginya kejadian infertilitas akibat endometriosis terutama bagi wanita yang tinggal di daerah perkotaan.

5.      Depresi dan kejadian infertilitas

Sudah banyak penelitian yang melaporkan bahwa kejadian stress psikis sangat terkait erat dengan peningkatan produksi corticotropin releasing hormone (CRH) dari hipotalamus. Hal ini dapat memberikan pengaruh buruk terhadap produksi hormon reproduksi.

Diagnosis dan Pemeriksaan Dasar

Tahapan diagnostik yang dilakukan pada tatalaksana infertilitas wanita.

1.      Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Langkah pertama dari tatalaksana infertilitas wanita adalah melakukan anamnesis yang baik dalam rangka menggali informasi yang terkait dengan dengan infertilitas, seperti riwayat penyakit yang pernah diderita, gaya hidup (merokok, alkohol atau kopi), riwayat haid, riwayat kehamilan sebelumnya, riwayat abortus yang sebelumnya, obat apa saja yang sedang/pernah diminum, riwayat penggunaan kontrasepsi dan sebagainya. Kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik yang meliputi faktor-faktor sebagai berikut: faktor vagina, faktor serviks, faktor uterus, faktor endometrium, faktor tuba, faktor ovarium, faktor peritoneum, faktor imunologi, dan faktor endokrinologi.

2.      Penentuan adanya ovulasi

Untuk menentukan adanya ovulasi, diperlukan suatu penilaian terhadap:

  • kadar progesteron pada fase mid-luteal sebuah siklus haid
  • pola suhu basal badan dalam kurun satu bulan
  • kadar LH di urin wanita
  • pengukuran diameter folikel ovarium pada fase pra-ovulasi dengan menggunakan ultrasonografi (USG) transvaginal.

3.      Pemeriksaan hormon reproduksi dan hormon lain

Pemeriksaan kadar hormon reproduksi memang diperlukan untuk mengetahui kelainan yang terkait dengan infertilitas. Untuk penentuan kadar follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), prolaktin dan 17β-estradiol dalam plasma, dilakukan pengambilan percontoh darah pada hari 3-5 dalam satu siklus haid, sedang untuk mengetahui kadar progesteron pada fase lutela madya dilakukan pengambilan percontoh darah pada hari ke 21 atau ke 22 dalam satu siklus 28-30 hari. Disamping itu jika diperlukan maka dapat pula pemeriksaan ditambahkan untuk hormon testosteron atau DHEA/DHEAS atau kortisol atau TSH, T3 bebas, T4 bebas, dan sebagainya.

Beberapa contoh kelainan yang dapat diperkirakan berdasarkan pemeriksaan hormon reproduksi antara lain adalah:

  • Jika dijumpai kadar FSH dan LH yang tinggi disertai kadar estradiol yang rendah maka kemungkinan terdapat menopause prekoks pada pasien ini.
  • Jika dijumpai kadar LH yang lebih tinggi daripada FSH maka kemungkinan pasien ini menderita sindrom ovarium polikistik.

4.      Clomiphene Challenge Test (CCT)

Jika diperkirakan telah terjadi insufisiensi fungsi ovarium maka dapat dilakukan uji klomifen (clomiphene challenge test/CCT), yaitu dengan cara memberikan klomifen sitrat pada hari ke 5-9 siklus haid, yang dilanjutkan dengan pemeriksaan kadar FSH pada hari ke 10 siklus haid. Kadar FSH yang tinggi pada hari ke 3 atau ke 10 siklus haid menunjukkan kemungkinan telah terdapat insufisiensi dari ovarium.

5.      Pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan histerosalpingografi (HSG).

Pemeriksaan USG yang dilakukan terutama pada fase pra-ovulasi, dapat bermanfaat untuk mengetahui adanya kelainan uterus (misal: mioma, adenomiosis, uteus arkuatus, polip endometrium), kelainan ovarium (misal: fibroma, kista endometriosis, kista simpleks), kelainan tuba (misal: hidrosalping) atau perlekatan genitalia interna. Pemeriksaan HSG yang dilakukan pada hari ke 9 atau ke 10 siklus haid dapat bermanfaat untuk mengetahui kondisi uterus, rongga uterus, tuba fallopii dan patensi dan tuba fallopii.

6.      Pemeriksaan lain

Jika diperlukan maka seorang dokter dapat melakukan pemeriksaan lain yang terkadang diperlukan untuk mengetahui adanya kelainan yang terkait dengan infertilitas pada wanita, seperti pemeriksaan histeroskopi diagnostik, laparoskopi diagnostik atau pemeriksaan kromosom/genetik.

Penatalaksanaan

1.      Terapi Konvensional

a.       Konseling

-          Menurunkan berat badan

-          Menghentikan kebiasaan merokok, alkohol, obat-obatan

-          Menghindari zat-zat toksik

-          Konsumsi makanan bergizi (empat sehat lima sempurna)

-          Waktu koitus

b.      Terapi Kausal

-          Penyakit sistemik

-          Infeksi

-          Endokrinopati (hormonal)

c.       Stimulasi ovulasi

-          Klomifen sitrat

-          Aromatase inhibitor

-          GnRH agonis (Synarel, Buserelin, Tapros)

-          r-FSH

-          r-LH

d.      Bedah

-          Endometriosis

-          SOPK

-          Mioma uteri

-          dll

2.      Teknologi reproduksi berbantu

Bila dengan terapi konvensional pasutri tersebut belum juga memiliki anak, maka teknologi reproduksi berbantu merupakan pilihan yang tepat. Keterangan lebih lengkap tentang TRB akan dijelaskan pada LO 4.

3. Konseling kasus infertilitas pria dan wanita dan pemeriksaan penunjang

Konseling yang harus diberikan oleh dokter kepada pasangan infertile adalah:

1.      Bersikap baik dan simpatik terhadap pasangan tersebut. Dokter harus memahami psikologis pasangan tersebut yang menginginkan seorang anak. Dokter harus menyadari bahwa mereka membutuhkan dukungan dan pengertian.

2.      Memberikan pengertian terhadap pasangan tersebut untuk saling menghargai satu sama lain. Jangan saling menyalahkan karena infertilitas adalah suatu kesatuan fungsi pasangan tersebut dan bukan salah/akibat dari salah satu anggota pasangan saja.

3.      Memberi support bahwa keadaan seperti ini tidak hanya menimpa satu pasangan saja.

4.      Menjelaskan bahwa ada kemungkinan pasangan tidak infertil. Belum hamilnya sang istri dapat disebabkan oleh ketidaksesuaian waktu koitus dengan masa subur istri. Oleh karena itu, dokter harus menjelaskan kepada pasangan tentang masa subur istri, sehingga mereka dapat menyesuaikan jadwal koitus dengan masa subur istri.

5.      Jika diagnosis infertil sudah ditegakkan (misalnya karena pasangan tersebut telah mengatur jadwal koitus sesuai dengan masa subur istri dalam 12 bulan, namun istri masih belum hamil juga), maka dokter harus menjelaskan tahapan-tahapan pemeriksaan yang harus dilakukan untuk memastikan kausa infertilitas pasangan tersebut.

6.      Dokter juga harus menjelaskan tatalaksana yang dapat dilakukan kepada pasangan infertil tersebut (sesuai dengan kausanya).

7.      Dokter harus menjelaskan bahwa penanganan kasus infertilitas untuk mendapatkan keturunan memerlukan kesabaran dari segi waktu dan harus melibatkan pemeriksaan  pasangan pria-wanitanya. Oleh karena itu, pasangan tersebut harus saling bekerja sama (tidak boleh salah satunya saja yang rutin kontrol, harus kedua-duanya).

8.      Bagi pasangan yang mempunyai resiko infertil/ada riwayat penyakit pada sistem reproduksi semasa kecil, ada riwayat keluarga kurang subur, atau adanya kelainan genetik, sebaiknya tidak menunggu setelah 1 tahun. Pemeriksaan dini lebih bagus (tidak perlu menunggu setelah 1 tahun perkawinan). Penundaan berarti usia pasangan wanitanya terus bertambah dan akan  menambah resiko terhadap kehamilannya.

4. Teknologi Reproduksi Berbantu (TRB) dan mekanismenya

Teknologi Reproduksi berbantu adalah penanganan terhadap gamet (ovum, sperma), atau embrio (konsepsi) sebagai upaya untuk mendapatkan kehamilan di luar cara alami, tidak termasuk tindakan kloning atau duplikasi manusia. TRB terbagi atas dua kelompok besar, yaitu: Intra-Corporeal dan Extra-Corporeal.

Intra-Corporeal

1.      Intra Uterine Insemination (IUI)

Intra Uterine Insemination (IUI) adalah cara memasukkan sel-sel sperma yang telah dipreparasi (pencucian sperma supaya lebih aktif) langsung ke dalam rongga rahim dengan suatu kateter pada saat menjelang ovulasi (masa subur). Indikasi dilakukannya IUI adalah:

a.       Gangguan penyampaian sel2 sperma ke dalam vagina karena kerusakan anatomi pada penis atau vagina, disfungsi seksual pada pria/wanita, atau ejakulasi retrograd (tertahan).

b.      Hasil uji pasca sanggama yang buruk yaitu kemampuan sel-sel sperma untuk hidup dan berenang di dalam cairan rahim wanita kurang baik.

c.       Gangguan faktor lendir dan leher rahim. Dengan IUI, sperma dikirim langsung ke rahim tanpa menyentuh vagina.

d.      Berkurangnya jumlah, bentuk, dan gerakan sel-sel seperma (oligoasthenozoospermia) tingkat sedang. Dengan IUI, perjalanan sel sperma melewati organ reproduksi wanita akan terbantu. Namun keberhasilan IUI masih sangat ditentukan oleh jumlah sperma (idealnya masih di atas 20 juta sperma/ml).

e.       Gangguan hormon seperti gangguan fase luteal atau sindroma LUF dan setelah dicoba dengan pengobatan selama beberapa bulan tetap tidak berhasil.

f.       Endometriosis minimal.

g.      Infertilitas yang belum diketahui sebabnya.

Syarat dilakukannya IUI adalah:

a.       Pasangan suami istri sah dengan usia istri tidak lebih dari 45 tahun. Tapi idealnya usia istri sebaiknya di bawah 35 tahun sehingga kemungkinan berhasilnya lebih tinggi.

b.      Tidak ada kontraindikasi untuk hamil.

c.       Reproduksi istri dapat merespon terhadap obat pemicu ovulasi.

d.      Kedua tuba Fallopii normal.

e.       Bebas dari infeksi TORSH-KM, hepatitis, sifilis, dan HIV/AIDS.

Pemeriksaan/persiapan awal yang harus dilakukan sebelum melakukan prosedur IUI, antara lain:

a.       Anamnesis: Data diri pasien, riwayat kehamilan, dan siklus haid 6 bulan terakhir

b.      Pemeriksaan ginekologis

c.       Pemeriksaan USG transvaginal

d.      Pemeriksaan HSG untuk melihat keadaan sal telur dan rahim

e.       Pemeriksaan hormonal untuk melihat FSH, LH, Prolaktin, dan E2. Namun biasanya ini dilakukan pada wanita dengan siklus haid tak teratur, amenorea, dan kurang respon terhadap obat-obatan pemicu ovulasi

f.       Trial sounding (sondase rahim) untuk mengetahui arah panjang leher dan rongga rahim

g.      Analisa sperma pada suami (termasuk pemeriksaan antibodi sperma) untuk melihat apakah memungkinkan untuk dilakukan IUI.

h.      Pada istri diberi obat untuk memicu ovulasi (pemberian tergantung pada kasus).

i.        Pasangan suami istri normal hanya diberi klomifen sitrat (serophene, dll) mulai hari ke 3-5 menstruasi selama 5 hari.

j.        Pasangan suami istri dengan masalah seperti anovulasi atau gangguan hormon diberi HMG atau FSH untuk memicu perkembangan sel telur. Dosis ini umumnya diberikan pada hari ke 5-9.

k.      Pemeriksaan USG vaginal untuk melihat perkembangan folikel.

l.        Setelah dilihat dan sel telur ukurannya sudah mencapai minimal 18 mm maka akan diberikan suntikan HCG untuk memecah sel telur. Ovulasi (pecahnya folikel dan mengeluarkan sel telur) terjadi 36-42 jam setelah suntik HCG.

m.    Pada hari perkiraan IUI, suami harus menahan ejakulasi setidaknya 2-3 hari untuk mendapatkan jumlah dan kualitas yang baik pada sperma.

n.      Minimal 2 jam sebelum IUI, cairan sperma sudah diberikan ke laboratorium untuk dipreparasi (di”cuci”). Disarankan untuk dikeluarkan di klinik infertil (ada tempat khususnya). Proses preparasi atau pencucian tersebut dilakukan untuk menghitung konsentrasi, motilitas, dan morfologi sel sperma. Melalui pencucian, jumlah dan kualitas sperma akan sedikit meningkat.

o.      Tahap pelaksanaan, yaitu pemasukan sel-sel sperma yang telah dipreparasi ke rongga rahim 36 jam setelah suntik HCG. Rincian tahap pelaksanaan tersebut adalah sebagai berikut:

  1. Pasien berbaring telentang di meja periksa khusus (meja untuk pemeriksaan obstetrik dalam ibu hamil).
  2. Pasien tidur dengan posisi pinggang lebih tinggi dari badan dan kepala. Kaki dalam posisi terbuka dan tergantung pada penyangga kiri dan kanan.
  3. Dokter memasukkan speculum ke dalam vagina sampai tampak mulut rahim.
  4. Sperma dimasukkan melalui kateter, lalu ujung kateter dimasukkan melalui cervix, canalis cervikalis, sampai ke cavum uteri secara hati-hati untuk menghindari cedera lapisan rongga rahim.
  5. Setelah ujung kateter berada di rongga rahim paling luas, sperma disemprotkan dari dalam kateter. Lalu kateter yang telah kosong ditarik kembali.
  6. Pasien tetap berbaring dengan posisi sama selama kurang lebih satu jam. Lalu pasien diperbolehkan pulang (sebaiknya tetap dilakukan bedrest)

Tingkat keberhasilan IUI hanya sekitar 10%. Jika gagal lebih baik tidak diulang lebih dari 1 kali lagi (jadi IUI hanya boleh dilakukan sebanyak 2 kali). Hal ini didasarkan kepada hasil penelitian bahwa IUI yang dilakukan 3 kali atau lebih akan tetap memberikan kegagalan pada pelaksanaan selanjutnya. Oleh karena itu disarankan agar melakukan program lain seperti IVF.

2.      Gamete Intra Fallopian Transfer (GIFT)

Pada metode GIFT, ovarium wanita distimulasi agar dapat memproduksi lebih banyak ovum daripada jumlah normalnya melalui konsumsi obat-obatan tertentu, seperti Clomifene dan Gonadotropin. Jika telah terdapat folikel yang matang, wanita tersebut akan disuntikkan Hcg dan ovulasi akan terjadi ±36 jam setelahnya. Ovum yang berhasil diproduksi kemudian dipindahkan dari ovarium dengan memasukkan jarum melalui dinding vagina (menggunakan USG sebagai pedoman). Lalu, ovum tersebut (±3-4 ovum) dicampurkan dengan sperma pria pasangannya (± 200.000 sperma motil) dalam cawan petri. Ovum dan sperma yang telah dicampurkan tersebut secepatnya dipindahkan ke tuba Fallopii wanita dengan laparoskopi, sehingga fertilisasi terjadi di dalam tubuh wanita. Dengan demikian, zigot hasil fertilisasi tersebut dapat berkembang pada lingkungan naturalnya sejak dari tahap yang paling dini.

GIFT dapat menjadi pilihan TRB bagi pasangan infertil yang disebabkan oleh rendahnya jumlah atau kemampuan motilitas sperma pria serta pasangan infertil yang penyebab infertilitasnya tidak dapat ditentukan. Syarat dilakukannya GIFT adalah tuba Fallopii wanita harus dalam kondisi sehat. GIFT biasanya dipilih oleh pasangan yang telah mencoba IUI, namun tetap gagal. Keuntungaan dari GIFT adalah fertilisasi dapat terjadi di dalam tubuh, sehingga prosesnya cenderung lebih “alamiah” daripada IVF. Namun, kerugiannya adalah adanya prosedur laparoskopi, sehingga cenderung lebih rumit daripada IVF. Selain itu, resiko terjadinya kehamilan ektopik juga lebih besar.

Extra-Corporeal

1.      Zygote Intra Fallopian Transfer (ZIFT)

Secara garis besar, teknik ZIFT memiliki prosedur yang sama dengan GIFT. Namun, pada ZIFT, yang dimasukkan ke dalam tuba Fallopii bukanlah campuran antara ovum dan sperma, melainkan hasil fertilisasi antara keduanya, yaitu zigot. Kelebihan dari teknik ZIFT ini adalah dokter dapat memastikan langsung apakah fertilisasi terjadi atau tidak. Namun, teknik ZIFT memiliki kerugian yaitu memerlukan prosedur yang lebih invasif daripada GIFT maupun IVF. Selain itu, resiko kehamilan ganda pada ZIFT juga lebih besar.

2.      Tuba Embrio Transfer (TET)

Secara garis besar, prosedur TET sama dengan prosedur GIFT dan ZIFT, namun yang dimasukkan ke dalam tuba Fallopii adalah embrio. Jika pada ZIFT zigot dimasukkan ke dalam tuba 1 hari setelah fertilisasi, pada TET embrio dimasukkan ke dalam tuba 2 hari setelah fertilisasi. TET dapat dilakukan pada wanita yang memiliki setidaknya satu tuba Fallopii yang sehat namun tidak cocok dengan metode GIFT/teknik transfer embrio melalui vagina.

3.      In Vitro Fertilization (IVF)

IVF juga merupakan salah satu TRB yang fertilisasinya terjadi di luar tubuh wanita. Prosedur pengambilan ovum wanita pada IVF ini juga sama dengan prosedur pada GIFT, ZIFT, dan TET. Perbedaan IVF dengan metode-metode tersebut adalah embrio hasil fertilisasi tidak dimasukkan ke dalam tuba Fallopii, namun ke dalam uterus. Proses pemasukan 1-2 embrio tersebut dilakukan ±6 hari setelah fertilisasi, dengan menggunakan kateter tipis melalui serviks ke uterus (biasanya menggunakan USG sebagai panduan). Oleh sebab itu, IVF tidak membutuhkan laparoskopi. Embrio yang dimasukkan  Sebelum dilakukan proses pemasukan embrio ke dalam uterus, wanita tersebut harus diberi progesterone, sehingga endometriumnya menebal dan siap untuk menerima implantasi.

IVF dapat dilakukan jika terdapat hambatan pada tuba Fallopii pasangan wanita/malah tidak memiliki tuba Fallopii sama sekali atau jika terdapat abnormalitas ringan pada sperma pasangan pria. Selain itu, IVF juga dapat menjadi pilihan bagi pasangan infertile yang tidak diketahui penyebab infertilitasnya serta pasangan yang telah mencoba IUI namun tetap belum berhasil. Para pakar biasanya lebih menyarankan IVF daripada GIFT atau ZIFT karena IVF lebih tidak invasif dan kualitas embrio yang dihasilkan lebih dapat dikontrol. Dibandingkan dengan beberapa prosedur TRB lainnya, IVF lebih dahulu ditemukan sehingga lebih banyak penelitian yang dilakukan terhadap metode IVF ini. Berdasarkan berbagai penelitian/studi tersebut, diketahui bahwa sebagian besar anak yang lahir dari proses IVF ini sehat, namun memiliki riwayat kontak dengan sarana pelayanan kesehatan (rumah sakit, operasi, atau intervensi medis lainnya) yang lebih banyak daripada anak yang lahir secara konsepsi alamiah. Beberapa pakar menjelaskan bahwa hal ini mungkin disebabkan oleh komplikasi selama kehamilan, seperti prematuritas atau kehamilan multiple. Kerugian lain dari metode ini adalah lebih tingginya resiko kehamilan multiple.

4.      Assisted Fertilization: Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI)

ICSI merupakan salah satu TRB yang dapat mengatasi masalah infertilitas pria, seperti jumlah atau kemampuan motilitas sperma yang rendah, vas deferens yang rusak, serta pria yang pernah melakukan vasektomi. Prosedur pengambilan ovum wanita pada ICSI sama dengan prosedur GIFT, ZIFT, dan TRB lainnya. Namun, tidak seperti metode lain yang membiarkan sperma menembus dinding ovum dengan tenaganya sendiri, pada ICSI sperma disuntikkan ke dalam sitoplasma ovum. Embrio yang dihasilkan kemudian dimasukkan ke dalam uterus wanita.

Karena metode ICSI ini memungkinkan suatu sperma abnormal untuk membuahi ovum, terdapat kekhawatiran bahwa anak yang dihasilkan melalui metode ICSI ini akan memiliki kesehatan atau perkembangan yang terganggu, seperti BBLR, abnormalitas pada kromosom Y, dan resiko keterbelakangan mental.

5. Konseling kontrasepsi

Menurut Suyono, (2004) tahapan konseling tentang kontrasepsi meliputi:

a.       Konseling Awal

Konseling awal adalah konseling yang dilakukan pertama kali sebelum dilakukan konseling spesifik. Biasanya dilakukan oleh petugas KB lapangan (PLKB) yang telah mendapatkan pelatihan tentang konseling kontap pria. Dalam konseling awal umumnya diberikan gambaran umum tentang kontrasepsi. Walaupun penjelasan yang diberikan adalah penjelasan secara umum, tetapi penjelasannya harus tetap obyektif, baik keunggulan maupun keterbatasan sebuah alat kontrasepsi dibandingkan dengan metode kontrasepsi lainnya, syarat bagi pengguna kontrasepsi, serta komplikasi dan angka kegagalan yang mungkin terjadi.

Pastikan klien mengenali dan mengerti tentang keputusannya untuk menunda atau menghentikan fungsi reproduksinya dan mengerti berbagai risiko yang mungkin terjadi. Apabila klien dan pasangannya telah tertarik dan ingin mengetahui lebih lanjut tentang alat kontrasepsi, dirujuk pada tempat pelayanan kontrasepsi untuk tahapan konseling spesifik.

b.      Konseling Spesifik

Konseling spesifik dilakukan setelah konseling pendahuluan. Dalam tahap ini konseling lebih ditekankan pada aspek individual dan privasi. Pada konseling spesifik yang bertugas sebagai konselor adalah petugas konselor, para dokter, perawat dan bidan. Konselor harus mendengarkan semua masukan dari klien tanpa disela dengan pendapat atau penjelasan konselor. Setelah semua informasi dari klien terkumpul, maka lakukan pengelompokan dan penyaringan, kemudian berikan informasi yang tepat dan jelas untuk menghilangkan keraguan, kesalahpahaman. Berbagai penjelasan dengan bahasa yang mudah dimengerti dan rasional sangat membantu klien mempercayai konselor serta informasi yang disampaikan. Di samping itu klien dapat mengambil keputusan tanpa tekanan dan berdasarkan informasi yang benar.

c.       Konseling Pra Tindakan

Konseling pra tindakan adalah konseling yang dilakukan pada saat akan dilakukan prosedur penggunaan kontrasepsi. Pada konseling pra tindakan yang bertindak sebagai konselor adalah dokter, operator petugas medis yang melakukan tindakan. Tujuan konseling ini untuk mengkaji ulang pilihan terhadap kontrasepsi, menilai tingkat kemampuan klien untuk menghentikan infertilitas, evaluasi proses konseling sebelumnya, melihat tahapan dari persetujuan tindakan medis dan informasi tentang prosedur yang akan dilaksanakan.

d.      Konseling Pasca Tindakan

Konseling pasca tindakan adalah konseling yang dilakukan setelah tindakan selesai dilaksanakan. Tujuannya untuk menanyakan kepada klien bila ada keluhan yang mungkin dirasakan setelah tindakan, lalu berusaha menjelaskan terjadinya keluhan tersebut, memberikan penjelasan kepada klien atau mengingatkan klien tentang perlunya persyaratan tertentu yang harus dipenuhi agar kontrasepsi efektif misalnya pada kontrasepsi vasektomi perlu penggunaan kondom selama 20 kali ejakulasi setelah divasektomi.

6. Jenis-jenis, mekanisme kerja, dan bagaimana cara memilih kontrasepsi

Kontrasepsi berasal dari kata Kontra berarti mencegah atau melawan, sedangkan konsepsi adalah pertemuan antara sel telur (sel wanita) yang matang dan sel sperma (sel pria) yang mengakibatkan kehamilan. Maksud dari kontrasepsi adalah menghindari/mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel telur yang matang dengan sel sperma tersebut.

Kontrasepsi memiliki mekanisme kerja yang bermacam-macam, tetapi pada umumnya mempunyai adalah sebagai berikut:

  • Mengusahakan agar tidak terjadi ovulasi
  • Melumpuhkan sperma.
  • Menghalangi pertemuan sel telur dengan sperma.

Pada umumnya metoda kontrasepsi dapat dibagi menjadi:

1.      Kontrasepsi Sederhana

a. Tanpa alat/obat:

à Koitus interuptus, pantang berkala

b. Dengan alat/obat:

à Kondom, diafragma, cream, jelly, tablet vagina

2.      Kontrasepsi Efektif

à Pil, AKDR, suntik, implant (AKBK)

3.      Kontrasepsi Mantap (Kontap)

à Tubektomi & vasektomi

Selain klasifikasi di atas, kontrasepsi juga dapat dikelompokkan sebagai berikut:

A.    Kontrasepsi Sterilisasi

Yaitu pencegahan kehamilan dengan mengikat sel indung telur pada wanita (tubektomi) atau testis pada pria (vasektomi). Proses sterilisasi ini harus dilakukan oleh ginekolog (dokter kandungan). Efektif bila pasien memang ingin melakukan pencegahan kehamilan secara permanen, misalnya karena faktor usia.

B.     Kontrasepsi Teknik

1.      Coitus Interruptus (senggama terputus): ejakulasi dilakukan di luar vagina. Efektivitasnya 75-80%. Faktor kegagalan biasanya terjadi karena ada sperma yang sudah keluar sebelum ejakulasi, orgasme berulang atau terlambat menarik penis keluar.

2.      Sistem kalender (pantang berkala): tidak melakukan senggama pada masa subur, perlu kedisiplinan dan pengertian antara suami istri karena sperma maupun sel telur (ovum) mampu bertahan hidup s.d. 48 jam setelah ejakulasi. Efektivitasnya 75-80%. Faktor kegagalan karena salah menghitung masa subur (saat ovulasi) atau siklus haid tidak teratur sehingga perhitungan tidak akurat.

3.      Prolonged lactation atau menyusui, selama 3 bulan setelah melahirkan saat bayi hanya minum ASI dan menstruasi belum terjadi, otomatis tidak akan hamil. Tapi begitu Ibu hanya menyusui < 6 jam / hari, kemungkinan terjadi kehamilan cukup besar.

C.     Kontrasepsi Mekanik

1.      Kondom: Efektif 75-80%. Terbuat dari latex, ada kondom untuk pria maupun wanita serta berfungsi sebagai pemblokir/barrier sperma. Kegagalan pada umumnya karena kondom tidak dipasang sejak permulaan senggama atau terlambat menarik penis setelah ejakulasi sehingga kondom terlepas dan cairan sperma tumpah di dalam vagina. Kekurangan metode ini:

  • Mudah robek bila tergores kuku atau benda tajam lain
  • Membutuhkan waktu untuk pemasangan
  • Mengurangi sensasi seksual

2.      Spermatisida: bahan kimia aktif untuk ‘membunuh’ sperma, berbentuk cairan, krim atau tisu vagina yang harus dimasukkan ke dalam vagina 5 menit sebelum senggama. Efektivitasnya 70%. Sayangnya bisa menyebabkan reaksi alergi. Kegagalan sering terjadi karena waktu larut yang belum cukup, jumlah spermatisida yang digunakan terlalu sedikit atau vagina sudah dibilas dalam waktu < 6 jam setelah senggama.

3.      Vaginal diafragma: lingkaran cincin dilapisi karet fleksibel ini akan menutup mulut rahim bila dipasang dalam liang vagina 6 jam sebelum senggama. Efektivitasnya sangat kecil, karena itu harus digunakan bersama spermatisida untuk mencapai efektivitas 80%. Cara ini bisa gagal bila ukuran diafragma tidak pas, tergeser saat senggama, atau terlalu cepat dilepas (< 8 jam ) setelah senggama.

4.      IUD (Intra Uterine Device) atau spiral: terbuat dari bahan polyethylene yang diberi lilitan logam, umumnya tembaga (Cu) dan dipasang di mulut rahim. Efektivitasnya 92-94%. Kelemahan alat ini yaitu bisa menimbulkan rasa nyeri di perut, infeksi panggul, pendarahan di luar masa menstruasi atau darah menstruasi lebih banyak dari biasanya. IUS atau Intra Uterine System adalah bentuk kontrasepsi terbaru yang menggunakan hormon progesterone sebagai ganti logam. Cara kerjanya sama dengan IUD tembaga, ditambah dengan beberapa nilai plus, yaitu lebih tidak nyeri dan kemungkinan menimbulkan pendarahan lebih kecil, menstruasi menjadi lebih ringan (volume darah lebih sedikit), dan waktu haid lebih singkat.

D.    Kontrasepsi Hormonal

Kontrasepsi hormonal adalah alat atau obat kontrasepsi yang bertujuan untuk mencegah terjadinya kehamilan dimana bahan bakunya mengandung preparat estrogen dan progesterone. Dengan fungsi utama untuk mencegah kehamilan (karena menghambat ovulasi), kontrasepsi ini juga biasa digunakan untuk mengatasi ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron dalam tubuh.

Harus diperhatikan beberapa faktor dalam pemakaian semua jenis obat yang bersifat hormonal, yaitu:

  • Kontraindikasi mutlak (sama sekali tidak boleh diberikan):

kehamilan, gejala thromboemboli, kelainan pembuluh darah otak, gangguan fungsi hati atau tumor dalam rahim.

  • Kontraindikasi relatif (boleh diberikan dengan pengawasan intensif oleh dokter):

Diabetes mellitus, hipertensi, pendarahan vagina berat, penyakit ginjal dan jantung.

Kontrasepsi hormonal bisa berupa pil KB yang diminum sesuai petunjuk hitungan hari yang ada pada setiap blisternya, suntikan, susuk yang ditanam untuk periode tertentu, koyo KB atau spiral berhormon.

Berdasarkan jenis dan cara pemakaiannya dikenal tiga macam kontrasepsi hormonal yaitu: Kontrasepsi Suntikan, Kontrasepsi Oral (Pil), dan Kontrasepsi Implant.

3 thoughts on “Laporan Tutorial Minggu 6 Blok 2.3

    • wa’alaikumussalam wr wb..
      tafadhol bang… syukron jzk y bg.. =)
      oia, ‘afwan bg, blog abg udah na link dri kmren2 ni… ‘afwan jiddan y bg ga minta izin dulu… ~~”

      • Oh iya, sudah ya..^^ OK, gak masalah sudah bisa nampang di blogroll dina n sahabat-sahabat yang lain abg udah senang ^^

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s